SARS的胃肠道感染
1介绍
严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)国内又称为“传染性非典型性肺炎(infectious atypical pneumonia)”是一种由新型冠状病毒(SARS-CoV)感染所致的急性呼吸道传染病，由于传染性强，进展迅速，具有较高的病死率，曾经在世界范围内对人类健康构成严重威胁。
2病理原因
SARS的胃肠道感染是由什么原因引起的？ (一)发病原因 SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60～120 nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起。长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异，可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等，很容易与细胞器混淆。在大小上，病毒颗粒从开始的400nm减小到成熟后期的60～120nm。在患者尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。 根据WHO多中心SARS协作组的研究显示，室温下SARS-CoV在尿、粪便里至少能存活1～2天，在腹泻患者的粪便里(其pH值高于正常大便)能存活到4天以上，在塑料的表面可以存活24h。细胞培养上清中的病毒置于4℃和～80℃ 21天后，病毒滴度只有轻微下降，细胞培养上清中的病毒在室温放置2天后滴度只下降了1个数量级，在加热到56℃后，病毒滴度每15分钟下降大约1万个单位。日常用的消毒剂如750ml/L的酒精5min就能使病毒失去感染活力，含氯的消毒剂5min可以灭活该病毒。 (二)发病机制 已经观察到肠道上皮细胞可被SARS-CoV侵染。有人认为SARS病人腹泻的主要原因是早期以发热为主的病毒血症及继之肺部炎性渗出、实变造成换气障碍的低氧血症，使胃肠道发生非特异性损害。鉴于目前的免疫发病机制学说，尚不能排除病毒通过直接或间接的免疫机制引发对胃肠道的损伤。明确的发病机制有待进一步研究。 胃、肠道、胃壁各层结构完整，胃、小肠和结肠各段黏膜下淋巴组织减少，淋巴细胞稀疏，间质水肿。部分病例胃可见表浅的糜烂或溃疡。 内镜下结肠黏膜及回肠末段未见异常，尸检标本在显微镜下亦见正常的组织结构，无微绒毛萎缩、炎症、细菌感染、病毒包涵体或者肉芽肿。此外，除部分自溶变化外，大体眼观及光镜没有异常。结肠黏膜及回肠末段在电镜观察到的病毒颗粒(60～90nm)与SARS-CoV吻合，病毒局限于上皮细胞。细胞内病毒颗粒可能包含在扩张的内质网中。微绒毛的表面可见病毒颗粒聚集。可能提示病毒自肠细胞表面离开。仍然没有证据显示绒毛萎缩。
3症状
SARS的胃肠道感染有哪些表现及如何诊断？ 报道了40例危重SARS患者中的8例出现腹泻。8人均为老年患者，入院时均有发热，初期发热超过39℃，这8例患者在发病的第2～3天均出现不同程度的恶心、呕吐、食欲减退、腹泻，腹泻每天10次以内，持续3～8天。大便多呈黄色稀水样。不伴腹痛。 北京地区收治的305例SARS病例中伴有消化道症状及急性消化道出血的42例患者为研究对象。统计表明42例SARS患者中伴有腹痛者17例，腹泻者29例，同时伴腹痛及腹泻者7例，发生消化道出血者4例。所有腹痛或腹泻患者的症状均较轻微，持续时间一般为1～2天。 在2004年的一个回顾性分析中，香港玛丽女王医院的Cheng等报道48.6%的SARS患者(69/142)在初期症状出现后(7.6±2.6)天出现腹泻，在(8.8±2.4)天达到高峰。腹泻次数3～24次/d，平均5次/d。但是经过统计后认为，腹泻与病死率是无关的。 香港中文大学威尔士亲王医院Leung等统计了入院的138例SARS患者，水样腹泻是最常见的肠道症状，28例患者的水样腹泻多出现于第1周，3周病程中53例患者出现腹泻症状，8例患者有发热伴腹泻而没有呼吸道症状。大便一般不含血及黏液，多数腹痛轻微。在病程第1周腹泻更为频繁，持续平均时间(3.7±2.7)天。大多数的症状是自限的。 在确诊SARS诊断的基础上，患者出现不同程度的恶心、呕吐、食欲减退、腹泻，腹泻每天10次以内，持续3～8天。大便多呈黄色稀水样。不伴腹痛。即可确诊SARS的胃肠道感染。
4检查
SARS的胃肠道感染应该做哪些检查？ 1.大便常规多为黄色稀水样，镜检有少许白细胞(1～6个/HP)，伴发消化道出血可见较多红细胞。部分患者谷丙转氨酶(ALT)轻度升高。粪便中RT-PCR可以检出病毒。 2.血常规 病程初期到中期白细胞计数通常正常或下降，淋巴细胞则常见减少，部分病例血小板亦减少。T细胞亚群中CD3+、CD4+及CD8+T细胞均显著减少。疾病后期多能恢复正常。 SARS影像学检查绝大部分患者在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。起病初期常呈单灶病变，短期内病灶迅速增多，常累及双肺或单肺多叶。部分患者进展迅速，呈大片状阴影。双肺周边区域累及较为常见，而胸腔积液、空洞形成以及肺门淋巴结增大等表现则较少见。对于胸片无病变而临床又怀疑为本病的患者，1～2天内要复查胸部X线检查。胸部CT检查以玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢;阴影改变与临床症状体征有时可不一致。
5鉴别
SARS的胃肠道感染容易与哪些疾病混淆？ 除与常见的感染性腹泻细菌性痢疾、霍乱、大肠埃希杆菌0157等鉴别外，还应与可伴发呼吸道症状的病毒性胃肠炎进行鉴别。还应警惕病程中出现的肠道双重菌感染。
6并发症
SARS的胃肠道感染可以并发哪些疾病？ 伴腹泻的SARS患者的全身及呼吸道症状并无特殊，可能由于患者的及时收治，腹泻导致的并发症尚不多见。
7预防
SARS的胃肠道感染应该如何预防？ 一般认为人群对SARS普遍易感，儿童感染率较低。2003年4月15日，香港有关机构报道了陶大花园居民区暴发的32l例SARS病例，有腹泻表现者占66%;据报道，SARS患者腹泻的发病率在各地区各国有明显的差异，北京24.5%～73.9%，广州7.8%～24.2%，香港38.4%～53%，台湾50%，加拿大多伦多地区24%。这种差异可能是各地对诊断标准不同造成，是否与病毒的变异有关尚不明确。现有的统计还不能说明各年龄组SARS合并腹泻发生率的统计差别。国内数据显示高龄死亡组似有较高的腹泻发生率。
8治疗
SARS的胃肠道感染治疗前的注意事项 预防：重点在于控制传染源和切断传播途径。