踝部骨折
1介绍
踝关节和足部的骨折、脱位是骨科常见的损伤，踝关节的关节面比髋、膝关节的关节面小，担负但的重量与活动却很大，故易发生损伤。占全身骨折的3.83％。多见于青少年。
2病理原因
踝部骨折是由什么原因引起的？ 本病主要是由于外伤性因素引起，可有各种不同的情况： 一、内翻(内收)型骨折，可分 III 度。 I 度：单纯内踝骨折，骨折缘由胫骨下关节面斜上内上，接近垂直方向。 II 度：暴力较大，内踝发生撞击骨折的同时，外踝发生撕脱骨折，称双踝骨折。 III 度：暴力较大，在内外踝骨折同时距骨向后撞击胫骨后缘，发生后踝骨折(三踝骨折)。 二、外翻(外展)型骨折，按骨折程度可分为 III 度。 I 度：单纯内踝撕脱骨折，骨折线呈横行或短斜行，骨折面呈冠状，多不移位。 II 度：暴力继续作用，距骨体向外踝撞击，发生外踝斜行骨折，即双踝骨折。如果内踝骨折的同时胫腓下韧带断裂，可以发生胫腓骨下端分离，此时距骨向外移位，可在腓骨下端相当于联合韧带上方，形成扭转外力，造成腓骨下 1/3 或中 1/3 骨折，称为 Dupuytren 骨折。 III 度：暴力过大，距骨撞击胫骨下关节面后缘，发生后踝骨折，即三踝骨折。 三、外旋骨折：发生在小腿不动足部强力外旋，或足不动小腿强力内转时，距骨体的前外侧挤压外踝前内侧，造成腓骨下端斜行或螺旋形骨折亦可分成 III 度。 I 度：骨折移位较少，如有移位，其远骨折端为向外，向后并向外旋转。 II 度：暴力较大，发生内侧付韧带断裂或发生内踝撕脱骨折，即双踝骨折。 III 度：强大暴力，距骨向外侧移位，并向外旋转，撞击后踝，发生三踝骨折。 四、纵向挤压骨折：高处坠落，足跟垂直落地时，可致胫骨前缘骨折，伴踝关节向前脱位。如果暴力过大，可造成胫骨下关节面粉碎骨折。 凡严重外伤，发生三踝骨折时，踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位，称为 Pott 骨折。
3症状
踝部骨折有哪些表现及如何诊断？ 【临床表现】 踝部受伤后，局部肿胀明显，淤斑、出现内翻或外翻畸形，活动障碍，检查可在骨折处扪多局限性压痛，踝关节正位、侧位X线拍片可明确骨折的部位、类型、移位方向，对第Ⅲ型骨折，需检查腓骨全长，若局部有压痛。应补充照X线片，以明确高位腓骨骨折的诊断。 【诊断】 本病诊断时，应根据外伤史和临床症状以及X 线片显示的骨折类型，分析造成损伤的机制。
4检查
踝部骨折应该做哪些检查？ X线和CT检查有利于本病的诊断： 1、X线检查： 对于应力骨折明显时，X线片显示骨皮质断裂，有的可见骨膜增厚;若骨折早期仅局限在骨皮质内，或骨膜增厚不明显，X线平片容易漏诊，X线平片只能发现其大的撕脱骨块，但微小的撕脱骨块，则是无能为力，对关节周围的血肿和关节腔内的积液、积血，以及腱鞘囊肿X线平片也难以发现。 2、CT检查： CT扫描分辨率高可清晰地显示骨皮质断裂及骨小梁走行情况，轻微的骨膜反应也可显示。CT扫描可清晰显示骨折所致的关节囊积液及腱鞘囊肿和微小的撕脱骨块，以便临床医师及时处置。
5鉴别
踝部骨折容易与哪些疾病混淆？ 本病主要是由于外伤性因素引起，髁部骨折时，常容易并发其它骨折与损伤，因此临床上在作出诊断时应与下面的几个疾病进行鉴别： 1、踝部扭伤； 2、跖骨骨折； 3、中足扭伤等。
6并发症
踝部骨折可以并发哪些疾病？ 踝部骨折中，特别是腓骨斜行骨折或螺旋型骨折后可造成腓骨短缩，距骨外倾移位，关节紊乱等改变，外踝损伤后功能恢复优劣随复位好坏而异。而本病最容易发生的并发症是创伤性关节炎。当患者受伤时，外踝向外移位2 mm，距骨随之亦向外移位1～ 2 mm ，且伴距骨外旋1～ 2°，胫距关节接触面减少51%。Ram sey 指出距骨外移引起胫距关节接触面的改，距骨外移1 mm 时，胫距关节接触面减少42%，随着外移距离的增加，接触面逐渐减少，而局部压力增加，是晚期发生创伤性关节炎的主要原因。 另外，踝部骨折为关节内骨折，常并发踝关节半脱位。治疗要求骨折解剖或近解剖复位。半脱位要矫正。否则会致关节不稳，或因关节面不光滑，也可以导致创伤性关节炎，影响生活和工作。这类骨折，应到医院请骨科大夫及时诊治。
7预防
踝部骨折应该如何预防？ 本病一般发生于外伤者，以青壮年运动员为多。在骨折复位后要注意营养，以促进骨折端的康复。在夹板固定时要注意内外踝及足跟部是否有异样疼痛，以防褥疮，功能锻炼时要循序渐进，不能盲目求快。
8治疗
踝部骨折治疗前的注意事项 踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。无论哪种类型骨折的治疗，均要求胫骨下端即踝关节与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽形态。 一、无移位骨折 用小腿石膏固定踝关节背伸 90 °中立位， 1～2 周待肿胀消褪石膏松动后，可更换一次，石膏固定时间一般为 6～8 周。 二、有移位骨折 1.手法复位外固定 手法复位的原则是采取与受伤机制相反的方向，手法推压移位的骨块使之复位。如为外翻骨折则采取内翻的姿势，足部保持在 90 °背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位。骨折复位后，小腿石膏固定 6～8 周。 2.手术复位内固定 踝关节骨折的治疗，应要求解剖复位，对手法复位不能达到治疗要求者，仍多主张手术治疗。 (1)适应证 a. 手法复位失败者； b. 内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面 1/2 以上者； c. 外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入； d. 胫骨下关节面前缘大骨折块； e. 后踝骨折手法复位失败者； f. 三踝骨折； g. 陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。 (2)手术原则 一般原则为： a. 踝穴要求解剖对位； b. 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼； c. 须彻底清除关节内骨与软骨碎片； d. 手术应尽早施行。 (3)对不同部位骨折采用的方法 a. 内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求，可用克氏针与钢丝行“ 8 ”字张力带加压固定。 b. 外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。 c. 后踝骨折波及胫骨下端关节面的 1/4 或 1/3 ，手法复位较为困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。 d.Dupuytren 骨折：可用骨栓横行固定下胫腓关节，并同时修补三角韧带。