膀胱外翻
1介绍
膀胱外翻(exstrophy of bladder)是少见的先天异常。胚胎发育过程中，由内胚层形成的泄殖腔与前面的外胚层靠近，以后两层间又嵌入一层附有血管的中胚层，形成脐部的前腹壁。如中胚层不发育或未在中线集合，泄殖腔向前移位，使内胚层直接接触，局部的外胚层和泄殖腔前壁被吸收，即导致不同程度的膀胱外翻。
2病理原因
目前多认为是由于胚胎发育时出现了误差，而非发育之某一阶段的停顿，因为人胚胎的发育通常不经过相应的膀胱外翻阶段。
3症状
膀胱外翻较少见，多数患儿在幼年因泌尿道上行性感染而死亡。患儿下腹壁部分缺损，外翻膀胱黏膜裸露，色鲜红，异常敏感，易擦伤出血，可见双侧稍凸起的输尿管口阵发性排尿，衣裤湿渍，伴尿臭，下腹壁、会阴、大腿内侧皮肤可出现皮炎或湿疹。外翻膀胱大小差别很大。外翻膀胱黏膜早期光滑，可因长期暴露、机械摩擦形成绒毛、息肉或出现鳞状上皮化生，膀胱壁因逼尿肌纤维化而变厚、变硬。
4检查
医技检查 1.平片：骨盆发育异常，耻骨联合完全分开，分开的宽度约和骶骨宽度相当，使骨盆张开呈马蹄形，两股骨外旋。 2.尿路造影：膀胱位置下降。须注意伴发畸形，做静脉尿路造影了解上尿路情况。 3.B超检查：双肾、输尿管是否有畸形。 4.肾核素扫描，了解肾功能、肾血流情况及进行全面检查，了解心肺功能是否正常。 诊断依据 1.出生后下腹部有鲜红组织创面漏尿，重者可见尿从两输尿管开口断续涌出。创面易出血。伴有下腹壁缺损和尿道上裂，耻骨联合分离。 2.常伴有其他畸形如睾丸下降不全、腹股沟斜疝等。 3.可有反复发作的泌尿系感染症状。 诊断：根据患儿症状、体征即可确诊： 1.患儿衣裤湿渍，伴尿臭，常呈摇摆步态。 2.下腹壁部分缺损，膀胱黏膜外翻，鲜红色，敏感、易出血，双输尿管口外露，阵发排尿，耻骨联合分离。 3.男婴伴尿道上裂，阴茎短小；女婴阴蒂、阴唇前连合分离。 4.伴有上尿路或全身其他脏器畸形。 5.排除假性膀胱外翻，膀胱上裂或重复外翻。
5鉴别
假性膀胱外翻：此为完全性尿道上裂加膀胱膨出。其脐孔位置低，腹直肌从脐上分裂，附着于分离的耻骨，膀胱从分裂的腹直肌突出似腹疝，但尿路正常。
6并发症
患儿因腹壁肌肉发育异常可并发腹股沟疝；因耻骨联合分离，骨盆发育异常出现股骨外旋或髋关节脱位，患儿行走时呈摇摆步态。膀胱外翻患儿可伴有脊柱裂、蹄形肾、兔唇、腭裂、肛门前移、闭锁、脱肛等畸形。 男性患儿阴茎海绵体发育差，存在不同程度尿道上裂，龟头扁平，包皮堆积于腹侧。因阴茎海绵体分离较多加之阴茎上翘，故阴茎短小。可伴有隐睾。女性阴蒂分离，阴唇前连合在腹中线上分离两侧，阴道口前移。可生育，平产后易出现子宫脱垂。膀胱外翻远期并发症主要有膀胱输尿管反流，泌尿系统的反复感染和结石。 外翻膀胱的膀胱前壁和前腹壁缺损，膀胱后壁的黏膜缘与腹壁皮肤连接，整个后壁便膨起于腹壁缺损区。裸露的膀胱黏膜色泽鲜红，易擦伤出血，伴有剧痛，且因慢性炎症和长期机械性刺激，可使黏膜上皮变性，甚至恶性变。在后壁还可见到略高起的输尿管口有尿液间歇喷出。尿液经常浸湿周围皮肤，引起皮炎或湿疹。多数病儿在幼年因泌尿道上行性感染而死亡。膀胱外翻几乎均合并尿道上裂和耻骨联合分离，或伴有髓关节脱位。
7预防
1.如不治疗2/3病例于20岁前死于肾积水及尿路感染。术后短期并发症包括尿道瘘、尿道狭窄及皮肤裂开。 2.该疾病的所有手术修复与整形，目的是恢复解剖形态和保护肾功能，控制排尿。但手术步骤繁多，并且要根据其年龄和身体状况分步进行。故除了尽早手术之外，也不能忽视手术的复杂性和失败的可能性，家长应有思想准备，密切与医生护理配合，加强观察和护理。即使手术成功，也必须随访复查，注意有无上尿路扩张，返流或合并感染。另还有10%的患孩因尿失禁无法控制或手术失败而需做尿流改道手术。
8治疗
1.治疗目的：保护肾功能，控制排尿，修复膀胱、腹壁及外生殖器。女性手术修复较男性容易。 2.手术缝合：由于膀胱壁纤维化和膀胱壁长期暴露而有水肿及慢性炎症，故应于出生后72小时内做单纯膀胱内翻缝合术。若不作骨盆截骨术可在膀胱放回到盆腔后于中线缝合筋膜及耻骨的纤维软骨组织。如耻骨联合间距过宽，估计不能缝合，则手术延期到出生后7～10天作骨盆截骨术及膀胱内翻缝合术。初期成功的缝合对日后膀胱容量及控制排尿非常重要。在膀胱内翻缝合时应留置膀胱造瘘管3～4周，不需放尿道支架管，术后3～4周应用Bryant牵引以防伤口裂开。如小儿恢复良好，到1.5～2.5岁时在麻醉下测量膀胱容量，如膀胱容量在60ml以上，可同时修复膀胱颈及尿道上裂，如容量在40ml以下，则仅修复尿道上裂，以使增加容量，至3～5岁时再修复膀胱颈。在修复尿道上裂前5周肌内注射丙酸睾酮(丙酸睾丸酮)2mg/kg，可使阴茎增大，这种作用于术后4周消失。应用Young-Dees-Leadbetter术式修复膀胱颈后可以不需间歇性导尿。 术后须随诊上尿路情况，有无反流、梗阻及尿排空情况。术后4个月复查静脉尿路造影及排尿性膀胱造影，以检测有无上尿路扩张、反流以及有无残余感染。尿流率检查有助于诊断膀胱颈修复术后膀胱尿液排空有无梗阻。 若患儿膀胱容量小，或手术时小儿年龄大，术后仍不能控制排尿，须考虑膀胱扩大术或可控性尿路改流术。 女性患者产后易并发子宫脱垂，因阴道短浅、盆底薄弱，又曾接受膀胱颈手术，最好行剖宫产以免产后出现尿失禁。 3.治愈标准：修复膀胱、腹壁及尿道上裂后，阴茎外形基本正常，能有控制地从尿道排尿，无尿失禁。 4.好转标准：手术修复后，仍有尿失禁；或经尿流改道手术后无并发症。