白细胞减少症和粒细胞缺乏症
1介绍
白细胞减少症和粒细胞缺乏症是指外周血象白细胞计数持续低于4.0X109/升者，中性粒细胞低于(1.5～1.8)X 109/升者。临床以头晕、乏力、低热、心悸、腰酸、口腔溃疡、感染等为特征。药物、理化因素或严重感染可引起本病，也可继发于其他疾病，如脾功能亢进、再生障碍性贫血等。本病如及早诊治，预后尚好，否则可引起骨髓抑制，则预后不良。
2病理原因
白细胞减少症和粒细胞缺乏症是由什么原因引起的？ 按粒细胞动力学和病理生理，本症可分为四大类： (一)骨髓损伤 中性粒细胞生成减少 正常成人每日在骨髓内生成大量的中性粒细胞，约1011个以上。集落刺激因子IL-3、GM-CSF能促使G0期造血干细胞进入细胞增殖周期，在骨髓增殖池G-CSF特异地诱导粒系祖细胞进一步地增殖和分化。晚幼粒细胞停止了增殖，继续分化成熟为杆状核和中性分叶核细胞。这些细胞在进入周围血液前可在骨髓贮存池内逗留5天左右。由于某些致病因素直接损伤骨髓导致CFU-GM数量或质的异常或使造血功能障碍，常是中性粒细胞减少最多见的原因： 1.药物引起的损伤 抗肿瘤药物和免疫抑制剂都可直接杀伤增殖细胞群。药物抑制或干扰粒细胞核酸合成，影响细胞代谢，阻碍细胞分裂。药物直接的毒性作用造成粒细胞减少与药物剂量相关。其它多类药物亦可有直接的细胞毒性或通过免疫机制使粒细胞生成减少。 2.化学毒物及放射线 化学物苯及其衍生物、二硝基酚、砷、铋等对造血干细胞有毒性作用。X线、γ线和中子能直接损伤造血干细胞和骨髓微环境，造成急性或慢性放射损害，出现粒细胞减少。 3.免疫因素 自身免疫性粒细胞减少是自身抗体、T淋巴细胞或自然杀伤细胞作用于粒系分化的不同阶段，致骨髓损伤阻碍粒细胞生成。常见于风湿病和自身免疫性疾病时。某些药物为半抗原进入敏感者体内与粒细胞膜蛋白结合或与血浆蛋白结合成全抗原吸附于粒细胞表面。这些全抗原刺激机体产生相应的抗粒细胞抗体IgG或IgM。当重复用药时引起粒细胞凝集和破坏。这称之为免疫性药物性粒细胞缺乏症。有部分患者对某些药物(磺胺、解热镇痛药、抗生素等)产生过敏反应，除导致粒细胞减少外，还常伴有皮疹、荨麻疹、哮喘、水肿等过敏表现。引起免疫性粒细胞减少者与用药剂量无关。 4.全身感染 细菌感染如分支杆菌(特别是结核杆菌)及病毒感染如肝炎病毒等。 5.异常细胞浸润骨髓 癌肿骨髓转移、造血系统恶性病及骨髓纤维化等造成骨髓造血功能的衰竭。 6.细胞成熟障碍--无效造血 如叶酸和维生素B12缺乏，影响DNA合成。骨髓造血活跃，但细胞成熟停滞而破坏于骨髓内。某些先天性粒细胞缺乏症和急性非淋巴细胞白血病、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿也存在着成熟障碍，而致粒细胞减少。 (二)周围循环粒细胞分布异常 进入血管内的中性粒细胞仅1/2在循环池内，即随血流循环，另外1/2的中性粒细胞紧贴于毛细血管和毛细血管后小静脉的内皮细胞(边缘池)，不随血流循环，故不能在白细胞计数时被检测到。循环池与边缘池之间的粒细胞可相互转换。注射肾上腺素或应激状态下，粒细胞可由边缘池迅速转入循环池，使粒细胞计数明显增高。如边缘池内粒细胞量相对大量增加时可造成假性粒细胞减少，此时粒细胞的生成和利用均正常。全身感染及过敏反应时可引起反应性的获得性假性粒细胞缺乏症。 (三)血管外组织内的粒细胞需求增加，消耗加速粒细胞在血管内一般仅数小时(半数逗留期为6h)即移游至血管外而进入组织，执行其防御及清除“废物”的功能，约1～2天死亡。在细菌、真菌、病毒或立克次体感染，过敏反应等情况下，受粒细胞生成因子GM-CSF和G-CSF的调节，粒细胞的生成率增加，从骨髓释放至外周血及进入组织的粒细胞增多，且吞噬作用和杀菌活性增强。然而严重感染时机体对正常体液刺激，缺乏足够的反应，同时中性粒细胞上一些白细胞粘附分子(CD11/CD18等)与血管内皮细胞上的粘附分子(ICAM-1)被炎症介质所激活，使白细胞易于粘附于血管壁并穿越内皮细胞迁移至组织。最终仍可见血液内有短暂的粒细胞减少。自身免疫性粒细胞减少和脾亢患者粒细胞的消耗可超过了骨髓内的生成能力，可发生粒细胞减少。 (四)混合因素 如慢性特发性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症等。临床上上述三类白细胞减少常混合存在，宜注意分析。
3症状
白细胞减少症和粒细胞缺乏症有哪些表现及如何诊断？ [临床表现] 1.白细胞减少症：一般有头晕，乏力，四肢酸软，食欲减退，低热，失眠等非特异性症状。少数无症状，部分病人则反复发生口腔溃疡、肺部感染或泌尿系感染。 2.粒细胞缺乏症：起病多急骤，常有高热、寒战、头痛、疲乏或极度衰弱。有时口腔、鼻腔、皮肤、直肠、肛门、阴道等黏膜处可出现坏死性溃疡。对药物过敏者，可同时发生剥脱性皮炎，严重者可发生中枢神经系统症状。常迅速发生败血症或脓毒血症而导致死亡。 [诊断] 1.白细胞减少症：由各种原因导致外周血白细胞数低于4.0 X10^9/L。儿童的标准为10～14岁低于4.5X10^9/L，5～9岁低于5.0 X10^9/L，小于5岁低于5.5 X 10^9/L。 2.中性粒细胞减少症和粒细胞缺乏症：外周血中性粒细胞绝对值在成人低于2.0 X 10^9/L,时称中性粒细胞减少症;低于0.5X10^9/L时称为中性粒细胞缺乏症。
4检查
白细胞减少症和粒细胞缺乏症应该做哪些检查？ (一)血象：红细胞及血小板计数多正常，某些恶性肿瘤浸润骨髓、意外急性放射事故可同时伴贫血和血小板减少。白细胞计数均<4×109/L，粒细胞缺乏时中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。淋巴细胞或单核细胞相对增多。中性粒细胞胞质内常有中毒颗粒、空泡等变性。严重感染者见到核左移或幼稚细胞。应注意非典型的淋巴细胞和异常细胞。 (二)骨髓象：因病因不同而异。早期可无明显变化，也可呈幼粒细胞不少而成熟粒细胞减少的“成熟障碍”表现，或疾病极期呈粒系减少，恢复期逐渐出现各阶段粒细胞。 (三)骨髓活检：对骨髓纤维化、骨髓转移癌、淋巴瘤等有重要价值。骨髓检查可帮助MDS的鉴别诊断。 四）骨髓培养：体外CFU-GM集落培养，可了解骨髓增生活性、骨髓中性粒细胞储备，帮助鉴别药物直接毒性作用或是免疫因素抑制粒细胞生成。 （五）肾上腺素试验帮助鉴别是否为假性粒细胞减少症。 （六）抗中性粒细胞抗体测定 帮助识别是否为免疫性粒细胞减少。 （七）抗核抗体(ANA)、类风湿因子(RF)滴度测定，免疫球蛋白测定。 （八）血清溶菌酶测定 溶菌酶升高提示粒细胞减少或缺乏是因破坏过多所致，溶菌酶正常或减低示粒细胞生成减少。
5鉴别
白细胞减少症和粒细胞缺乏症容易与哪些疾病混淆？ (一)高热病人须分辨感染与粒细胞缺乏症的因果关系; (二)粒细胞缺乏症恢复期注意与急性白血病鉴别。
6并发症
白细胞减少症和粒细胞缺乏症可以并发哪些疾病？ (一)口腔感染：这是白细胞减少症最常见的并发症，早期可见扁桃体红肿，咽部粘膜溃疡，继而可有坏死水肿，粘膜潮红及颈淋巴结肿大等。 (二) 急性肛周脓肿：可迅速形成溃疡、坏死及假膜。 (三)全身各系统感染：败血症是本病的主要威胁，致死率高达30%～40%。
7预防
白细胞减少症和粒细胞缺乏症应该如何预防？ 白细胞为体内抵抗和消灭外来细菌、病毒、真菌等致病物入侵的重要因素，其中最主要成份是中性粒细胞。 当白细胞减少时，容易导致致病物的侵入，出现多部位多次感染。当今无特效升白细胞药物，因此有必要加强体育锻炼，提高身体素质，增强机体抗病能力，不必过多依赖药物治疗。 由于人类生存环境的恶化，化学及放射线等多种因素作用下，白细胞减少发病率逐渐增高。对于密切接触放射线和苯的作业人员应加强劳动保护、定期检查，以达到早期诊断和预防为主的目的。 对于有可能引起白细胞减少的药物如氯霉素、磺胺类、抗肿瘤药物、解热镇痛药，应特别注意，尽量避免使用，一定要服用须在医生指导下密切监测血象，切忌自作主张，大剂量长期使用。 发生粒细胞缺乏症需立即住院治疗，预防感染、加强个人卫生和配合医生护士做好、口腔、皮肤、会阴部护理是关键，该病虽来势凶险，应充满战胜疾病的信心，在当今医疗护理水平下，层流病房、造血生长因素、成份输血和多种抗生素等早期治疗下，病人多能康复出院。
8治疗
白细胞减少症和粒细胞缺乏症治疗前的注意事项 预防：对接触放射线及苯等化学毒物的工作人员，须建立严格防护制度及定期检查血象;对应用细胞毒药物治疗的患者，应1～3 天检查血象1 次，根据粒细胞数及时减药或停药;对偶尔引起粒细胞减少的非细胞毒药物，须掌握用药适应证，特别当服用较易引起粒细胞减少的药物时(如氨基比林、甲巯咪唑等)，患者应每周检查血象;对曾有药物过敏史或曾发生过用药后粒细胞减少者，应避免服用同类药物。