不孕症
- 疾病别名：
- 不孕不育，不孕，女性不孕
1介绍
不孕症是指婚后同居，有正常性生活，未避孕达1年以上而未能怀孕者。根据婚后是否受过孕又可分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕指从未妊娠过；继发性不孕指曾有过妊娠，以后1年以上未避孕而未再妊娠。根据不孕的原因可分为相对不孕和绝对不孕：相对不孕是指夫妇一方因某种原因阻碍受孕或使生育力降低，导致暂时性不孕，如该因素得到纠正，仍有可能怀孕。
2病理原因
不孕症是由什么原因引起的？ (一)发病原因 不孕的原因可能在女方、男方或男女双方。属女方因素约60%，男方因素约30%，属双方因素约10%。 1.女性不孕因素 (1)外阴阴道因素： ①外阴、阴道发育异常：两性畸形包括真两性畸形和假两性畸形，后者如睾丸女性化、先天性肾上腺皮质增生、卵巢男性化等。 处女膜发育异常：处女膜闭锁、坚硬处女膜等。 阴道发育异常：先天性阴道完全或部分闭锁，双阴道或阴道中隔。 ②瘢痕狭窄：阴道损伤后形成粘连瘢痕性狭窄，影响精子进入宫颈，影响授精。 ③阴道炎症：主要有滴虫性阴道炎和真菌性阴道炎，轻者不影响受孕，严重时大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活性，缩短生存时间，甚至吞噬精子而影响授精。 (2)宫颈因素：宫颈是精子进入宫腔的途径，宫颈黏液量和性质都会影响精子能否进入宫腔。 ①宫颈发育异常：先天性宫颈狭窄或闭锁，轻者经血排除不畅、经量减少、痛经，可能并发子宫内膜异位症。宫颈管发育不良，细长，影响精子通过;宫颈管黏膜发育不良则腺体分泌不足。 ②宫颈炎症：严重时宫颈管内脓性白带增多、黏稠，影响精子穿透。 ③宫颈赘生物：宫颈息肉、宫颈肌瘤等阻塞宫颈管影响授精。 (3)子宫因素： ①子宫先天性畸形：子宫发育异常 如先天性子宫缺如、残角子宫、双角子宫、纵隔子宫等均影响受孕。 ②内膜异常：子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、内膜粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。 ③子宫肿瘤：内膜癌引起不孕，子宫内膜不典型增生患者大部分不孕，子宫肌瘤可影响受孕，黏膜下肌瘤可以造成不孕或孕后流产。 (4)输卵管因素：输卵管具有运送精子、拾卵及将受精卵运送至宫腔的功能。输卵管病变是不孕症最常见因素，任何影响输卵管功能的因素都影响授精。 ①输卵管发育不全：输卵管发育不良影响蠕动，不利于运送精子、卵子和受精卵，易于发生输卵管妊娠;先天性输卵管过度细长扭曲影响精子或卵子的运行。 ②输卵管炎症：输卵管炎可造成伞端粘连或管腔阻塞，输卵管与周围组织粘连影响蠕动而不孕。输卵管结核造成输卵管僵直、瘘道等。 ③输卵管周围病变：以子宫内膜异位症为多，异位内膜在输卵管内形成结节或盆腔外异位内膜造成输卵管粘连。 (5)卵巢因素： ①卵巢发育异常：多囊卵巢、卵巢未发育及卵巢发育不全。 ②子宫内膜异位症：传统的观点认为子宫内膜异位症即为子宫内膜超过宫腔范围(不包括子宫肌层)的外在生长。当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis)。子宫内膜异位症与不孕关系，据天津与上海两地报告，子宫内膜异位症患者原发不孕占41.5%～43.3%，继发不孕为46.6%～47.3%，而正常人群不孕率为15%。重度子宫内膜异位症造成粘连，影响卵巢功能，妨碍卵细胞的成熟与释放。 ③黄素化未破裂卵泡综合征(luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)：Brosen推测LUFS是子宫内膜异位症致病因素之一，依据是LUFS者由于卵泡未破裂，腹水中17-β雌二醇和孕酮较正常为少，失去对异位子宫内膜细胞的抑制力，患者卵巢无排卵。 ④黄体功能不足：异位症患者黄体期分泌不足影响受孕。 ⑤卵巢肿瘤。 (6)排卵障碍：引起卵巢功能紊乱而致不排卵的因素都可致不孕。 ①中枢性影响：下丘脑-垂体-卵巢功能轴紊乱，引起月经失调，如无排卵性月经、闭经等;垂体肿瘤引起卵巢功能失调而致不孕;精神因素如过度紧张、焦虑对下丘脑-垂体-卵巢轴可产生影响，抑制排卵。 ②全身性疾病：重度营养不良、过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素特别是E、A和B，可影响卵巢功能;内分泌代谢方面的疾病如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺皮质功能亢进或低下，重症糖尿病等也能影响卵巢功能导致不孕。 ③卵巢局部因素：先天性卵巢发育不全，多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤如颗粒-卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等影响卵巢排卵;卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织，且可造成严重盆腔组织粘连而致不孕。 2.男性不孕因素 主要是生精障碍与输精障碍。应行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。 (1)精液异常：如无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常。 影响精子产生的因素有： ①先天发育异常：先天性睾丸发育不全不能产生精子;双侧隐睾导致曲精管萎缩等妨碍精子产生。 ②全身因素：慢性消耗性疾病，如长期营养不良、慢性中毒(吸烟、酗酒)、精神过度紧张可能影响精子产生。 ③局部原因：腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩;睾丸结核破坏睾丸组织;精索静脉曲张有时影响精子质量。 (2)精子运送受阻：附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过;阳萎、早泄不能使精子进入女性阴道。 (3)免疫因素：精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈黏液。 (4)内分泌功能障碍：男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。 (5)性功能异常：外生殖器发育不良或阳萎致性交困难等。 3.男女双方因素 (1)缺乏性生活的基本知识。 (2)男女双方盼子心切造成的精神过度紧张。 (3)免疫因素：近年来对免疫因素的研究认为有两种免疫情况影响受孕。 ①同种免疫：精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。 ②自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止授精。 4.影响因素 影响受孕的一般因素，是排除生殖系统发育异常或生殖系统有器质性病变而影响生育，还有以下因素可影响受孕。 (1)年龄：男性生育力最强年龄为24～25岁，女性为21～24岁。据有些学者统计，不论男女在35岁之前生育能力无显著区别，而在35岁之后其生育能力逐渐下降，不孕的发生可上升至31.8%，40岁之后不孕可达70%，而到45岁之后则很少妊娠。 (2)营养：营养与生殖功能的关系密切，据文献报道，婚后严重营养不良，贫血，消瘦及经济落后的生活贫困地区的妇女受孕能力较低或不孕。然而另一个极端是营养过剩，即过度肥胖，也可引起性腺功能减退，导致不孕或生育能力下降。 (3)微量元素与维生素：近年来有许多国内外学者注意到微量元素即锌、锰、硒、铜等元素，还有维生素E、A、C、B12等与男女的性功能，性激素的分泌有密切关系，这些微量元素和维生素对维持人体生殖内分泌的功能及下丘脑-垂体-性腺轴功能的协调起重要作用。如果微量元素严重不足甚至维生素缺乏者同样可以降低受孕能力或引起不孕。 (4)精神因素：有的学者发现精神过度紧张或过度忧虑、焦急，致妇女情绪紊乱及各种心理失调，随后通过神经内分泌系统对下丘脑-垂体-卵巢之间的内分泌平衡产生影响，导致不排卵和闭经而不孕。 (5)其他方面：不论男女，若存在不良嗜好，也会影响其生育能力，如长期吸烟、酗酒或接触麻醉药品、有毒物质，对男女的生育能力也存在不利影响，还有环境及职业性的污染，如噪音、化学染料、汞、铅、镉等同样可影响妇女的生育能力。 (二)发病机制 不孕症是由于多种疾病和病因所致，所以发病机制不尽相同。
3症状
不孕症有哪些表现及如何诊断？ 患者有闭经、痛经、稀发月经或少经、不规则阴道出血或子宫颈、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛;毛发分布异常;乳房及分泌异常;子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形;重度营养不良、体型和体重指数(body mass index，BMI)即体重(kg)/身高(m2)异常等等。 对不孕症的诊断和判断，可以分成3个方面：①查寻不孕原因;②判断预后;③制定治疗方案。 1.女方检查 (1)询问病史： ①主诉：不孕的时间、月经的情况，肥胖、有无溢乳等症状。 ②现病史：月经异常和治疗情况，性生活史，以及以前的关于不孕的检查和结果。 ③生长发育史：有无生长发育迟缓青春期发育是否正常，生殖器和第二性征发育情况以及有无先天性畸形。 ④月经生育史：月经初潮、周期、经期和经量、有无痛经及其程度及最近3次月经的具体情况;并询问结婚年龄、有无避孕史(含避孕方式和避孕持续时间)，有无人流史(具体手术的时间、方式和手术时的孕周)，有无再婚史，过去生育情况，有无难产和产后大出血史。 ⑤不育史：原发不育、继发不育，不育年限，是否接受治疗及疗效。 ⑥既往史：有无内分泌疾病、代谢性疾病、精神疾病、高血压和消化系统疾病及用药史;有无感染史，如炎症、结核病;有无接触有害化学物质、放射线物质;有无手术史等。 ⑦家族史：有无先天性遗传性疾病、了解兄弟姐妹生育情况。 (2)全身体检：检查发育情况、身高、双臂间距、体重、心肺、内分泌器官、腹部检查，特别检查第二性征的发育和有无溢乳情况。 (3)妇科检查：检查外阴的发育、阴毛的分布、阴蒂的大小，大阴唇是否融合;阴道是否通畅、阴道黏膜色泽、白带或分泌物性状;宫颈有无炎症，如糜烂、息肉;子宫的大小、位置和活动度;附件区有无增厚、有无肿块、肿块的大小、质地、活动度，有无压痛等。 2.男方检查 询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等了解性生活情况，有无性交困难。在进行全身检查后，重点检查生殖器有无畸形和病变，特别要检查精液。
4检查
不孕症应该做哪些检查？ 【实验室检查】 1.孕激素试验 判断卵巢有无雌激素分泌可行孕激素试验。 方法：每天肌肉注射黄体酮20mg，用3天，或每天肌内注射10mg，用5天;亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天。 若停药后3～7天出现阴道出血，表明该妇女体内有一定的雌激素，为Ⅰ度闭经;若无出血则为阴性，可能因为体内雌激素水平极低、子宫内膜增生不良，子宫内膜被破坏或缺如(如严重子宫内膜结核病、宫腔粘连或幼稚型子宫等)。 2.雌激素试验 孕激素试验阴性者可以行雌激素试验，以确定孕激素试验阴性原因是否为雌激素水平低下。 方法：口服己烯雌酚1mg/d，共20天，停药后阴道出血为Ⅱ度闭经，表明体内雌激素水平低下。其病因在卵巢、垂体或下丘脑功能不良。若做GnRH垂体兴奋试验后阴道无出血，则可明确子宫性闭经。 3.FSH、LH、PRL测定 适当时测定血中的各种激素水平，可获得卵巢的功能状态及其影响环节等方面较多的信息，检测血清中FSH、LH、PRL、E2可以鉴别卵巢或垂体性排卵障碍于闭经。如确定卵巢是否已丧失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。用放射免疫法测定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值来鉴别卵巢或垂体性排卵障碍与闭经(表1)。 (1)PRL：正常值为0～20µg/L，PRL>25µg/L，而FSH/LH水平低，则属高催乳素血症(hyperprolactinemia)，PRL升高时应进一步作头颅X线摄片或CT检查，排除垂体肿瘤。 (2)月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。 ①FSH、LH值>40U/L，可能的情况有：卵巢功能障碍，卵巢早衰，或卵巢发育不全，卵巢不敏感综合征，分泌促性腺激素的肿瘤，17-羟化酶缺乏引起的原发性闭经等。对原发性闭经患者，应作染色体核型分析及分带检查。 ②LH>25U/L而FSH值正常、E2偏高或正常，特别是LH/FSH>3时，则可能为多囊卵巢综合征，这时测定雄激素可发现雄烯二酮常上升。 ③FSH，LH均2000万/ml，活动度(Ⅲ+Ⅱ级)>40%(2h内)，正常形态>30%，抗精子抗体试验(-)。每一标本内至少含1000万活动精子，显微镜高倍镜下可见7～8个活动精子，且无凝集。精浆量≥2.0ml，pH值7.2～7.8，白细胞
5鉴别
不孕症容易与哪些疾病混淆？ 对于不孕者应注意原发性不孕症各种病因的鉴别诊断、继发性不孕症每种病因间的细小鉴别，以便得出准确结论、找到恰当有效的治疗方案。
6并发症
不孕症可以并发哪些疾病？ 1.女方并发症： 内分泌失调、输卵管堵塞、排卯障碍、子宫发育不良及畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫颈门狭窄粘连、子宫颈既液量和性状异常、先天件无阴道、阴道横隔。 2.男方并发症：先天性睾丸发育异常、隐宰、睾丸结核、腮腺炎后睾丸炎、输精管堵塞、生殖器发育异常、阳痉、早泄。
7预防
不孕症应该如何预防？ 据有关资料统计，一对正常的育龄夫妇，在具有正常夫妻生活而不采取任何避孕措施的情况下，3个月内约有60%-70%的女子受孕;6个月内约有75%-80%的女子受孕;12个月内受孕率达85%以上。也有的统计1年内受孕者占60%;2年内受孕者占80%;3年内约占90%。从统计结果看，婚后1年内受孕率最高，因此，有人主张将不孕症的时间定为1年。 不孕症在时间的标准上尚未统一，国际妇产科联合会根据多数学者的意见，将不孕症标准定为结婚后2年，我国多数学者也主张以2年为限。美国不孕学会的标准是1年。上述各种规定都是人为拟定的。结合我国情况，将不孕症的年限定为2年，这样可以避免对不孕者过早下结论，又不至于拖延诊治时间。但对结婚较晚者(如30岁以上)应提前进行检查，及早发现问题，及时治疗。 不孕症的原因有2/3在于女方，输卵管阻塞一向是主要原因，但自从普遍重视预防感染及广谱抗生素问世以来，引起输卵管阻塞的产科和妇科炎症已大为减少;另一方面，有关内分泌疾病的认识及检查技术不断进展，对卵巢功能不全所致不孕的诊断率有所提高，所以卵巢性不孕也占重要地位。 预后：不育症虽不是致命性疾病，但造成个人痛苦、夫妇感情破裂、家庭不和，是全世界的一个主要的医学和社会问题。解决不孕、不育、推行节育是我国计划生育和人口控制政策中不可分割的两个方面，应当引起足够的重视。 保健：因为不孕症往往是许多妇科病造成的一种后遗症，故有相当部分的不孕症是可以预防的。及时调治足以影响妊娠的各种妇科病，如月经病、带下病等，尤其是妇科炎症以及月经病中的痛经、闭经、崩漏和月经不调。 尽量减少未婚先孕。未婚先孕者，反复人流药流，往往容易造成继发不孕症或习惯性流产。 不孕症会有来自各方面的压力，又影响着内分泌的调节，必须正确处理。尤其夫妻间感情的调节以及科学方法的掌握，尤为重要。
8治疗
不孕症治疗前的注意事项 1、月经初潮莫忧虑：一般女子在14岁左右的时候，月经就会初潮，这是一种正常的生理现象，它象征着生殖系统已逐步发育成熟，是无须大惊小怪的。但是、有些缺乏生理知识的少女对此都感到害羞，并由此背上思想包袱，每逢经期，忧心忡忡，甚至食不下、卧不眠，长此以往，就会发生中医所谓的“气滞”;气滞则血瘀、血瘀就会损伤胞系，细胞系受损，婚后则不孕。因此，少女月经初潮时，应注意了解这方面的生理知识及处理方法，这样就会消除顾虑，婚后自然容易受孕。 2、讲究经期卫生：在月经来潮期间，如不讲究卫生，那是很容易得各种妇女病，如月经不调、痛经、外阴炎、阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎，附件炎、盆腔炎等、这些病症均会妨碍婚后受孕。那么，在月经期间应如何讲究卫生?总的来说，在精神上要保持乐观舒畅;在身体上要注意适当休息，避免劳累;在饮食上宜温热，忌寒凉;在起居上宜规律、舒适，忌坐卧湿地或冒雨涉水，另外，月经带要勤洗，内裤和卫生纸要勤换)全身淋浴不宜过频，以免着凉感冒。 3、月经不调应早治：月经不调是指经期、经色、经量发生变化，或发生闭经、痛经、崩漏等，不孕妇女大都不同程度地存在着这些现象。因此，可以说月经不调是难以受孕的信号。少女患月经不调的原因比较单纯，治疗比较容易。所以，少女患月经不调时，要及早治疗，争取一次治好，莫留后患。可采取中医治疗，一般效果较好。 4、月经迟来要晚婚：有的少女月经初潮时间较晚，直到18岁～20岁以后才见月经，并且量少、色淡、质稀。这说明生殖系统的功能比较低下，婚后不但不能怀孕，而且月经情况每况愈下，直到闭经或并发其他病症。因此，凡是月经迟来、发育比较迟缓的少女，应认真锻炼，适当辅以药物调理。