胆汁性腹膜炎
1介绍
胆汁性腹膜炎(biliary peritonitis)是胆汁从胆道系统漏入腹腔引起的腹膜炎症，腹腔内仅有胆汁样液体而无腹膜炎体征者为单纯胆汁性腹水。
2病理原因
胆汁性腹膜炎是由什么原因引起的？ (一)发病原因 1.胆汁性腹膜炎是由各种病因导致胆汁直接流入或外渗入腹膜腔内引起急性或慢性继发性腹膜炎。其病因如下： (1)胆囊穿孔,最常可见于： ①急性胆囊炎：胆汁性腹膜炎病因结石性、无结石性和伤寒。 ②外伤：包括穿透性和钝性。 ③肿瘤：胆囊癌、胃或横结肠癌侵犯。 ④穿透性消化性溃疡。 ⑤Crohn病。 ⑥特发性。 ⑦血栓性血小板减少性紫癜等。 (2)肝脏/胆道系统损伤，常见于： ①肝脏活检。 ②经皮肝胆道造影术。 ③手术后并发症。 ④T型管移位。 ⑤创伤：包括穿透性和钝性。 (3)自发性胆道胆囊穿孔见于： ①儿童为发育性。 ②成人：75%有胆总管结石、胆道囊肿破裂及胆道感染、胆道憩室。 (4)特发性。 ①胆囊穿孔是发生胆汁性腹膜炎最常见的病因。约10%急性胆囊炎病人将会进展为胆囊穿孔。胆囊穿孔可分为3型，Ⅰ型：游离穿孔，占30%。最常发生于胆囊底，由于局部缺乏保护性粘连而致胆汁流入腹膜腔内，形成胆汁性弥漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。胆汁溢出至邻近的脏器(如肝脏、胃、十二指肠、结肠或小肠)、大网膜包裹或粘连，而导致局限性脓肿。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多缓慢地进展为胆囊肠瘘。 ②胆道手术或腹部创伤也是胆汁性腹膜炎的常见病因。外科手术中可由于胆囊或胆管直接损伤，或由于手术后胆囊、胆管手术残端结扎线的脱落、吻合口漏，或引流管移位损伤等引致胆汁性腹膜炎。自从开展腹腔镜胆囊切除术后，胆管损伤的发生率增加了，在一大系病例研究中其发生率可达0.5%，而开放性胆囊切除术仅0.2%。 ③胆汁性腹膜炎是肝脏活检、经皮肝胆道造影术、经皮肝胆道引流术等少见的并发症。其主要是经肝穿刺时损伤或刺伤了胆囊或胆管系统而致穿孔、穿透，尤其因肝内、外胆管系统机械性梗阻而致胆管扩张的病人中见到。 2.胆道自发性穿孔是成人胆汁性腹膜炎极罕见的病因。其发病因素可能与下列因素有关 (1)由于Oddi括约肌痉挛或结石阻塞、十二指肠乳头部位狭窄等而致胆管内压力升高。 (2)由于结石阻塞肝管或胆总管致管壁部分压迫性坏死。 (3)胆管炎症致管壁内感染。 (4)胆道系统憩室或囊肿。 (5)由总肝管或胆总管壁内血管发生血栓形成而致胆管部分坏死。 (6)由于肝硬化而致肝脏退缩。 (7)通过胰管和胆管共同通道开口处胰液反流，而致胆总管组织消化、侵蚀。 (8)解剖学结构上的特点，如胆总管在胆囊管入口处的动脉血供应不足等。 (二)发病机制 胆汁性腹膜炎通常是由于无菌的胆汁溢流入腹腔腔内，胆盐的刺激及其化学毒性所致。若胆汁被污染或原发疾病有感染存在时，可致继发性细菌性腹膜炎。最常见感染的细菌有大肠埃希杆菌、链球菌、肠球菌、克雷白肺炎杆菌及脆弱拟杆菌等，细菌含量常>105/ml。
3症状
胆汁性腹膜炎有哪些表现及如何诊断？ 胆汁性腹膜炎的临床症状和体征取决于外渗的胆汁是否被局限或扩散于腹膜腔内，是否被细菌污染。而症状变化较大，可表现轻度腹痛，也可表现明显的剧烈腹痛、肠梗阻、腹部包块、发热、少尿和休克等严重症状;可以突然发作，也可缓慢起病。腹痛和腹膜刺激征时可因腹膜受到刺激后，其渗出液迅速积聚而稀释和中和胆盐及其化学毒性，而使症状和体征暂时缓解，尤其是在输液治疗时更为明显。由于胆盐的刺激作用，不仅使腹腔渗出液增加，也伴大量血浆渗入腹腔内。腹部可叩及移动性浊音。腹痛可随着体位的变化，尤其是从垂头仰卧位转变为平卧时，腹痛可以从右上腹部转移到右下腹部。可出现肠鸣音减弱或消失。 以上临床表现为非特异性，但应结合病史高度怀疑有胆汁性腹膜炎的可能性。如渗出的胆汁被细菌污染，则可出现细菌性腹膜炎的临床征象。 1.临床表现。 2.实验室及其他辅助检查。
4检查
胆汁性腹膜炎应该做哪些检查？ 1.病人常有白细胞计数升高，血胆红素和碱性磷酸酶水平升高，有时可能出现血液浓缩现象。 2.腹腔穿刺术 该项检查对胆汁性腹膜炎有诊断意义。腹腔穿刺抽吸液可发现深黄色液体。其胆红素水平常≥102.6μmol/L(6mg/dl)。腹水胆红素/血清胆红素>1.0。 在腹腔镜检查、外科手术或尸检时，发现腹膜被胆汁染色的征象是诊断胆汁性腹膜炎的金试验。若从静脉注入131I-四碘四氯荧光素后，从腹水中发现该物质存在有助于诊断病人是否有活动性胆漏。 ERCP或术中胆道造影术时发现造影剂渗入腹腔内，有助于发现胆漏或胆道穿孔的部位。 腹部X线检查是非特异性的，可借此排除其他原因所致腹痛。此外CT、超声波、MRI等影像学检查有助于腹部包块的鉴别诊断。
5鉴别
胆汁性腹膜炎容易与哪些疾病混淆？ 参见“急性腹膜炎”。
6并发症
胆汁性腹膜炎可以并发哪些疾病？ 临床上常可出现肠梗阻、腹部包块、发热、少尿和休克等严重并发症。
7预防
胆汁性腹膜炎应该如何预防？ 预后：由于诊断和治疗水平的进步，急性腹膜炎的预后已较过去改善。但病死率仍在5～10%左右。发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎甚至高达40%。延误诊断而治疗较晚，小儿老人及伴心、肺、肾疾病与糖尿病者预后差。 补充营养护理 术后使用胃肠减压者，成人每日每公斤体重需要补充液体40ml，再加上引流液量。因此，每天一般输液量为2500~3000ml，要有计划地按时按量完成，避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。失血较多者，应补充血浆和鲜血。危重病人，静脉注射困难者，可采取深静脉如颈外静脉插管，可维持较长时间，深静脉插管注意： ①局部保持清洁每天以新洁尔灭酊消毒，及更换敷料。 ②每天输液前后以生理盐水10ml冲洗硅胶管，防止阻塞。 ③不宜在深静脉插管内车血及注入其它药物，前者易堵塞硅胶管，后者则因注入药液易流入右心房，引起心律失常等严重并发症。 ④输液完毕，用塞子塞住针座，要牢而紧，然后用消毒纱布包扎，妥善固定于颈部。 ⑤嘱病人配合，不使管道滑出或塞子脱落而造成大量出血。一般48~72小时肠蠕动恢复，可拔除胃管解除胃肠减压，按照不同病情供给饮食通常解除胃管，先进流汁，然后逐渐进食质量。 ⑸预防肺部并切症：注意保暖，做治疗或护理病人时只暴露必要部位，在病情许可情况下，嘱病人作深呼吸每日2次，每次5~10分钟。每日里晚间护理时，给病人拍背助咳，或作雾化吸入，使排痰通畅、肺部气体交换良好。 ⑹常规做好口腔、皮肤护理。
8治疗
胆汁性腹膜炎治疗前的注意事项 预防：对可能引起腹膜炎的腹腔内炎症性疾病及早进行适当的治疗是预防腹膜炎的根本措施。任何腹腔手术甚至包括腹腔穿刺等皆应严格执行无菌操作，肠道手术前应给予抗菌药物口服可减少腹膜炎的发生。