股疝
1介绍
股疝(femoral hernia)是指脏器或组织经股环突入股管，再经股管突出卵圆窝的疝，即疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。股疝是腹股沟区疝中发病率最低的一种疝，约占腹外疝的3%～5%。由于股疝具有相当高的嵌顿/绞窄和肠切除的发生率，延误治疗将增加死亡率，老年患者尤其明显，故手术治疗是股疝唯一有效的方法。
2病理原因
解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，这个深层薄弱区被法国的Fruchaud医生描述为耻骨肌孔(myopectineal orifice，MPO)。此区域仅有一层薄薄的腹横筋膜覆盖，如果腹内压增高或腹膜筋膜缺损，即可导致腹股沟疝的发生。斜疝、直疝和股疝的发生具有相同的解剖学基础，都来自于耻骨肌孔，故股疝亦应归于腹股沟疝。国外很多文献早已把腹股沟疝和股疝相提并论。虽然我国的教材中股疝仍以独立的章节出现，但随着对MPO概念的加深和理解，导致对腹股沟疝的认识及治疗上的一体化，使越来越多的学者开始推崇腹膜前修补(Preperitoneal)，认同每一种腹股沟疝都应加强MPO腹横筋膜修补。
3症状
股疝主要表现为腹股沟韧带下方(即大腿根部)半球形隆起，通常如鸡蛋大小，少有鹅蛋大。质地柔软，平卧后疝块多不能完全消失，当咳嗽增加腹压时，局部冲击感不明显，部分患者可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。由于本病缺乏典型的临床表现，容易误诊和漏诊也是本病的临床特点之一。无症状者尤其是肥胖的患者易被忽略，每于发生嵌顿或绞窄等并发症时才能就诊，疝嵌顿时临床表现多样，且与疝内容物类型有关。当大网膜嵌顿时，仅表现为股部痛性肿块，而无腹痛等其他症状，易误诊为腹股沟淋巴结炎。肠管壁嵌顿以腹痛腹胀、恶心呕吐为主要表现，易误诊为腹腔脏器疾患。若嵌顿肠壁坏死，多数患者肠内容物仅进入疝囊，表现为股部脓肿溃破后形成瘘; 少数患者流入腹腔则表现为腹膜炎。整个肠管嵌顿时，则表现为典型肠梗阻。因本病容易误诊和漏诊，还是建议患者到有经验的医疗中心就诊。
4检查
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5鉴别
疾病诊断 股疝的诊断主要依据临床表现。通过详细的临床检查及必要的辅助检查如超声检查，多能明确股疝的诊断。诊断是需避免以下几个错误：查体时对患者会阴部暴露不全漏查腹股沟区;只注意典型的急性肠梗阻表现，使嵌顿疝误诊为肠梗阻;腹股沟直疝如果很大，可能通过股管成为复合股疝，通常手术中仅仅注意了直疝的修补而遗漏了股疝，导致术后短期内“复发”，实际为“遗漏疝”。 鉴别诊断 股疝的诊断有时并不容易，特别应与下列疾病进行鉴别： ①.腹股沟斜疝：腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的上内方，股疝则位于腹股沟韧带的下外方，一般不难鉴别诊断。应注意的是，较大的股疝除疝块的一部分位于腹股沟韧带下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方。用手指探查外环是否扩大，有助于两者的鉴别。 ②.脂肪瘤：股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在疝内容物回纳后，局部肿块不一定完全消失。这种脂肪组织有被误珍为脂肪瘤的可能。两者的不同在于脂肪瘤的基底并不固定，活动度较大，股疝基底是固定而不能被推动的。 ③.肿大的淋巴结：嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。 ④.大隐静脉曲张结节样膨大：卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，可能被误诊为易复性股疝。压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大;此外，下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。 ⑤.髂腰部结核性脓肿：脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感，且平卧时也可暂时缩小，可与股疝相混淆。仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部分、偏髂窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。
6并发症
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7预防
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8治疗
治疗原则 任何股疝一经发现，即使患者无不适症状，也应尽早安排手术治疗。股疝随时可能有严重并发症，至股疝已有绞窄现象时，更应紧急手术，切不可因循误事，更不宜妄想手法回纳。 手术治疗 随着人们对腹股沟解剖认识的不断深入，疝修补材料的迅速发展，疝修补术式也是层出不穷，如何正确的评价和选择各种术式，使股疝手术在达到安全有效地同时更加微创、手术时间更短、恢复更快、疼痛更轻、复发率等并发症更低，一直是疝外科医生探索的课题。 1.传统修补：传统手术方式为经腹股沟的McVay 修补法和经股部的修补法,前者的手术是将腹股沟韧带、耻骨梳韧带以及联合腱一并缝合, 既加强了腹股沟管后壁, 又同时缝闭了股环; 后者则是将疝囊高位结扎后直接缝闭股环。无论是经腹股沟还是经股部的修补法都是有张力的修补, 均存在缝合张力大、组织愈合差、术后疼痛、易复发等缺点。此种方法只在少数基层医院还在使用，已经被逐渐淘汰。 2.Plug网塞填充法: 在腹股沟韧带下方卵圆窝处游离疝囊至颈部，将疝囊还纳后，把网塞从股管的外口置入，其外缘与股环周围的韧带组织缝合固定。网塞使用方便，但网塞充填股管有可能对静脉产生压迫，引起下肢深静脉回流不畅或血栓形成。如果将一个网塞全部充填在狭小的股管内，容易出现局部异物感，甚至对股静脉产生压迫。仅作填充不做整体修补，则会出现较高的复发率。为此，也有不少学者对该术式进行改良，网塞不再充填股环内，而充填在股环上方的腹壁薄弱区，避免因网塞堵塞股环而产生的并发症，但是随着近年来对“耻骨肌孔”的重视，腹膜前间隙手术已逐步取代了该术式。 3.腹膜前(Preperitoneal)耻骨肌孔覆盖方法:在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜，显露出腹膜前间隙，将疝囊从股管前拉回，使其成为直疝，将疝囊完全还纳后，用PHS 或MK补片置入腹膜前间隙，上层补片置入腹外斜肌腱膜下方。本手术能够覆盖“耻骨肌孔”，可以修补斜疝、直疝与股疝。我科将临床上应用最多的Plug和Prepefitoneal两种术式对2002年至2008年收治的85例股疝进行随机对比研究。结果发Preperitoneal在局部异物感、术后复发、切口血清肿发生率等方面均明显优于Plug。 4.改良腹膜前修补：外科手术学的发展离不开外科医师对局部解剖学的不断认识。最适宜的修补方式，只能来源于对“正常”解剖结构及修补术式的透彻理解。我科在深入研究学习腹股沟区解剖和Preperitoneal修补技术成熟的基础上，尝试不打开腹外斜肌腱膜，从卵圆窝处游离疝囊。遇有不能还纳的疝采取直接切开股环前壁的腹股沟韧带(约l cm)来扩大股环，再将疝囊稍微向外牵拉即可显露疝囊颈，沿疝囊颈环形切开腹横筋膜，用手指和纱布块稍加分离，便可轻松创建出腹膜前间隙，将疝囊回纳腹腔，股疝进入腹壁下动脉内侧，即变成直疝，从股环外置入补片即能完成腹膜前修补。 改良腹膜前修补的优点①不切开腹外斜肌腱膜，避开传统人路，经股管外口直接达到腹股沟管后壁，进行腹膜前全腹股沟区的修补，稳定腹外斜肌腱膜结构。②切口相对较小，解剖层面单一，操作简便，明显缩短了手术时间。③因未经前人路解剖腹股沟管，避免了腹股沟神经、子宫圆韧带或精索的损伤，以及术后因瘢痕的压迫牵扯而产生的疼痛等并发症的发生。④底层补片位于腹膜前，受腹内压的作用对腹内壁起着支撑作用，上层花瓣留置在股管内作为填充体，既不会对股管产生压迫，避免局部异物感，又起到稳定补片和类似塞子的作用，解决了疝的复发问题。⑤遇有不能还纳的疝，采用切开容易显露的腹股沟韧带来扩大股环，可避免因切开陷窝韧带而带来的副伤。 总之，股疝的修补仍没有一个标准化的术式，术者应根据不同的“疝情”制定 适合该患者的手术方式，或采用自己最为熟悉的手术方式，由于股疝较低的患病率，不可能让每一位术者成为有数千例股疝治疗经验的专家，因此，建议广大患者到正规疝专科大夫和疝专业科室处就诊，以获得最专业的诊断和治疗，达到最好的治疗效果。