骨产道异常性难产
1介绍
骨产道异常即指骨盆狭窄。骨盆的任何一个径线或几个径线都缩短称为骨盆狭窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三个平面中的一个平面或多个平面同时狭窄。当一个径线狭窄时需要观察同一平面其他径线的大小，再结合整个骨盆的大小和形态进行全面的衡量，才能比较正确的估计这一骨盆对难产构成的影响。在临床实践中常遇到的是临界或轻度的骨盆狭窄，是否会构成难产与胎儿的大小及位置、胎头的可塑性、产力、软组织的阻力和处理是否及时、正确等都有密切的关系。此外，因先天发育异常及后天疾病所导致的畸形骨盆也属骨产道异常。
2病理原因
骨产道异常性难产是由什么原因引起的？ (一)发病原因 各种原因所致的骨盆狭窄。 (二)发病机制 目前暂无相关资料
3症状
骨产道异常性难产有哪些表现及如何诊断？ 1.按骨盆狭窄平面分类 (1)入口狭窄：大多数表现为入口平面前后径狭窄，即扁平型狭窄(图1)。 (2)中骨盆-出口狭窄：此处所指的出口狭窄是指骨质围绕的出口面狭窄，由于它与中骨盆非常接近，大小形态相似，甚至略小于中骨盆，是阴道分娩的最后一关，故实际上出口狭窄也提示中骨盆狭窄。因此，Benson认为中骨盆与出口面是一回事，并提出中骨盆-出口面难产的概念。 中骨盆-出口狭窄又称漏斗型狭窄(图2)，分为3种：①中骨盆及出口面横径狭窄：骨盆两侧壁内聚，常见于类人猿型骨盆;②中骨盆及出口面前后径狭窄：骨盆前后壁内聚，多系骶骨为直型的单纯性扁平型骨盆;③混合型：中骨盆及出口面的横径与前后径均狭窄，骨盆两侧壁及前后壁均内聚，常见于男性型骨盆。中骨盆及出口面横径狭窄和混合型两型骨盆易发生持续性枕后位，因为类人猿型及男型骨盆入口前半部狭小，后半部宽大，胎头常以枕后位入盆，但胎头纵径难以在横径狭窄的中骨盆平面向前旋转135º成为枕前位。中骨盆及出口面前后径狭窄型骨盆入口面多呈扁型，胎头以枕横位入盆，由于中骨盆前后径狭窄而横径正常，因此胎头持续于枕横位，甚至直达盆底。若胎儿不大，还可能徒手将胎头旋转至枕前位娩出;若胎儿稍大则容易发生梗阻性难产，须以剖宫产结束分娩。 中骨盆-出口狭窄而入口面正常的漏斗型狭窄骨盆，胎头多能衔接入盆，但抵达中骨盆后胎头下降缓慢甚至停滞。临床表现为第一产程前半段正常，而第一产程末宫颈扩张延缓或停滞，第二产程延长。因此，当宫颈已开全，胎先露下降至坐骨棘水平以下停滞，应注意是否漏斗型骨盆狭窄，胎头是否为持续性枕横位或枕后位。此时决不可被胎头严重的变形和水肿所造成的胎头已进入盆底的假象所蒙蔽，而盲目地决定由阴道助产，否则将给母儿带来极大的危害。故若系漏斗型骨盆狭窄，不宜试产太久，应放松剖宫产指征，严重狭窄者应行选择性剖宫产。 (3)入口、中骨盆及出口均狭窄(均小型狭窄)：骨盆入口、中骨盆及出口平面均狭窄时，称均小型狭窄。可分为3种类型：①骨盆形态仍保持女性型骨盆的形状，仅每个平面径线均小于正常值1～3cm。均小骨盆多见于发育差身材矮小的妇女(图3);②单纯性扁平骨盆，但三个平面的前后径均缩短;③类人猿型骨盆，三个平面的横径均小。三者中以①型最多见，此型骨盆虽各个径线稍小，若胎儿不大、胎位正常、产力强，有时也可由阴道分娩。但多数由于全身体格发育不良，往往出现子宫收缩乏力，需手术助产。如胎儿较大、或胎头为持续性枕后位或枕横位时，则难产机会更大。故对均小型骨盆的产妇剖宫产指征也不宜掌握过紧。 2.按骨盆形态异常分类 骨盆形态异常分为3类：①发育性骨盆异常;②骨盆疾病或损伤;③因脊柱、髋关节及下肢疾患所致的骨盆异常。 (1)发育性骨盆异常：骨盆在发育过程受种族、遗传、营养等因素的影响，其形态、大小因人而异，Shapiro根据骨盆形态不同分为4种类型即女型、男型、扁平型和猿型。实际上完全符合这4种形态的骨盆并不多见，而大多数为它们的混合型。骨盆4种基本形态的特点(图4)。 ①女型骨盆：最常见，即所谓正常型骨盆。骨盆入口面横径较前后径略长，呈横椭圆形。有利于分娩，胎头多以枕前位或枕横位入盆。但是，若骨盆腔匀称地狭窄，则为均小骨盆，不利于分娩。 ②男型骨盆：骨盆入口面呈鸡心形或楔形，两侧壁内聚，耻骨弓小，坐骨棘突出，骶坐切迹窄，坐骨棘间径
4检查
骨产道异常性难产应该做哪些检查？ 1.X线骨盆测量 X线摄片骨盆测量较临床测量更准确，可直接测量骨盆各个面的径线及骨盆倾斜度，并可了解骨盆入口面及骶骨的形态，胎头位置高低与俯屈情况，以决定在这些方面有无异常情况。但由于X线对孕妇及胎儿可能有放射性损害，因此国内外多数产科工作者均认为只有在非常必要时才使用。 2.B超骨盆测量 骨盆测量是诊断头盆不称和决定分娩方式的重要依据，由于X线骨盆测量对胎儿不利，目前产科已很少应用。临床骨盆外测量虽方法简便，但准确性较差。1991年开始，北京协和医院边旭明等探讨阴道超声骨盆测量方法，以协助诊断头盆不称。方法如下： (1)于孕28～35周做阴道超声测量骨盆大小：孕妇排空膀胱后取膀胱截石位，将阴道超声探头置入阴道内3～5cm，荧屏同时显示耻骨和骶骨时，为骨盆测量的纵切面，可测量骨盆中腔前后径，前据点为耻骨联合下缘内侧，后据点为第4、5骶椎之间。然后将阴道探头旋转90º，手柄下沉使骨盆两侧界限清晰对称地显示，为骨盆测量的横切面，可测量骨盆中腔横径，两端据点为坐骨棘最突处。根据骨盆中腔前后径和横径，利用椭圆周长和面积公式，可分别计算骨盆中腔周长和中腔面积。 (2)于孕晚期临产前1周，用腹部B超测量胎头双顶径和枕额径，并计算头围。 (3)头盆不称的判断方法：①径线头盆指数(cephalopelvie index of diameter，CID)：为骨盆中腔前后径和横径的平均值与胎儿双顶径之差。若CID≤15.8mm，示可疑头盆不称，若CID>15.8mm，无头盆不称。灵敏度53.4%，特异度93.2%，准确度77.9%，阳性预测值83.0%;②周长头盆指数(cephalopelvic index of circumference，CIC)：为骨盆中腔周长与胎头周长之差。若CIC≤17mm，示可疑头盆不称，若CIC>17mm，无头盆不称。灵敏度34.2%，特异度87.2%，准确度66.8%，阳性预测值43.1%;③面积头盆指数(cephalopelvic index of area，CIA)：为骨盆中腔面积与胎头面积(双顶径平面)之差。若CIA≤8.3cm2，示可疑头盆不称;若CIA>8.3cm2，无头盆不称。灵敏度37.0%，特异度88.9%，准确度68.9%，阳性预测值46.6%。其中，径线头盆指数(CID)准确度最高。 阴道超声骨盆测量方法的优点：①孕妇及胎儿均可免受X线损伤;②阴道超声探头体积小，操作方便;③定位准确，可重复测量;④体型肥胖者也可获满意测量效果;⑤结果准确，与X线骨盆测量值比较，95%以上的差别在5mm以下。 值得注意的是：①直肠大便充盈时，可使骶岬显示不清;②盆腔内有较大实性包块如子宫肌瘤时，坐骨棘无法辨认;③孕末期，胎头衔接后，先露较低时，阴道超声测量结果不满意;④前置胎盘、先兆早产等阴道流血情况下均不宜作阴道超声测量。 边氏认为，阴道超声骨盆测量方法简便、准确，对母儿无害，建议作为孕妇骨盆测量的常规方法。 3.计算机断层扫描(CT)骨盆测量 20世纪80年代开始有不少报道利用CT正、侧位片进行骨盆测量，方法简便、结果准确，胎儿放射线暴露量明显低于X线摄片检查。但由于价格昂贵，目前尚未用于产科临床。 4.磁共振成像(MRI)骨盆测量 MRI对胎儿无电离辐射损伤，与CT及X线检查完全不同，而且能清晰显示软组织影像，可以准确测量骨盆径线，不受子宫或胎儿活动的影响，误差
5鉴别
骨产道异常性难产容易与哪些疾病混淆？ 应与单纯扁平骨盆鉴别，详见表4。
6并发症
骨产道异常性难产可以并发哪些疾病？ 1.胎膜早破 头盆大小不称及胎头位置异常，均可能因胎头不能适应骨盆入口平面，使胎头入盆受阻，有时胎头甚至处于高浮状态，胎头与骨盆入口之间存在较大空隙，致使羊水由此空隙进入前羊水囊，当宫缩高峰时胎膜因不能承受强大压力而自然破裂，因而胎膜早破往往是难产的先兆征象。必须指出，胎膜早破也可以由绒毛膜羊膜炎引起，可见并不是胎膜早破均会发生难产，只是胎膜早破在难产中的发生率高于正常产。 2.原发性子宫收缩乏力 是指临产一开始即出现子宫收缩过弱或不协调，有时很难与假临产鉴别。如用强镇静剂后子宫收缩变为规则、有力，产程很快进展者即为子宫收缩乏力转变为协调子宫收缩;如用强镇静剂后宫缩完全停止，孕妇能恢复正常生活者，即为假临产;如用药后子宫收缩既不停止也不转为正常子宫收缩者，应考虑是器质性因素(如头盆不称、胎头位置异常)引起梗阻性分娩的早期表现。 3.潜伏期延长 原发性子宫收缩乏力的后果常常是潜伏期延长。正常潜伏期一般平均值为6～8h，上限为16～20h，我国教科书确定为16h，超过16h为潜伏期延长。必须指出当潜伏期超过8h就应认为有延长倾向，需着手处理。潜伏期延长孕妇头盆不称及胎头位置异常发生率均高于正常潜伏期孕妇，故潜伏期延长多系器质性因素所引起。 4.胎头不衔接或延迟衔接 产妇于临产后胎头尚未衔接的征象可能与骨盆入口形态有关，对此不必过分担心，但要严密观察产程，然而对胎头高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必须提高警惕。正常情况下宫颈扩张5cm时胎头应已衔接，若在宫颈扩张5cm以后胎头方衔接称为延迟衔接，说明胎头通过骨盆入口平面时曾遇到困难。若在宫颈扩张5cm以后直至开全，胎头始终未能衔接者称为胎头不衔接，说明胎头在骨盆入口平面存在严重的头盆不称或胎头位置异常。 5.宫颈扩张延缓 初产妇宫颈扩张进入活跃期后加速，一般认为宫口扩张3～4cm时为加速阶段，4～9cm为最大加速阶段。9～l0cm(宫口开全)为减速阶段。最大加速阶段平均以1.2cm/h速率扩张，初产妇此阶段宫口扩张率
7预防
骨产道异常性难产应该如何预防？ 目前暂无相关资料
8治疗
骨产道异常性难产治疗前的注意事项 (一)治疗 骨盆重度狭窄较少见。临床上遇到的骨产道异常多为骨盆轻度狭窄，但常是导致难产和滞产的重要原因之一。 单一径线的狭小不一定影响分娩，故应对整个骨盆的大小和形态作全面的衡量，才能作出比较正确的估计。胎儿能否自然分娩，与产力、胎方位、胎头的大小及可塑性、软组织的阻力及诊断和处理是否及时、正确等均有密切的关系。 1.骨盆入口狭窄的处理 骨盆入口面单一径线狭窄往往是扁平型狭窄，若骶耻外径为17～18cm，胎儿正常大小，应给予充分试产的机会。胎膜未破者，应先进行人工破膜，以加强宫缩。有作者认为，在处理骨盆入口轻度狭窄时，未经破膜的试产不能认为是有效的试产。 骨盆入口狭窄试产时间可稍长，宫颈扩张进入活跃期后可试产6～8h。但如产程开始后表现为原发性宫缩乏力或不协调宫缩，而宫缩又不能以强镇静剂打断时，提示有明显头盆不称，应行阴道检查，测量对角径，重新估计头盆关系，试产应慎重，若明确头盆不称宜尽快行剖宫产术。 试产过程中如发现产力弱，可用缩宫素静滴加强宫缩。使用缩宫素时要严密监护母儿情况，若观察有效宫缩2h产程仍无明显进展，可认为试产失败，应尽快行剖宫产术。 骨盆入口狭窄选择性剖宫产指征：①胎头高浮不能入盆，胎头骑跨;②骨盆入口严重狭窄，骶耻外径≤16cm;③骨盆显著畸形或有明显头盆不称。 2.中骨盆-出口狭窄的处理 (1)中骨盆狭窄的处理：在分娩过程中，胎头在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作，中骨盆狭窄将影响胎头在骨盆腔的内旋转，因而是持续性枕横位或枕后位的主要原因。此时，胎头不能很好地俯屈以致通过骨盆的径线增大。如宫颈已开全，可用手将胎头转正成枕前位，以缩短胎头通过骨盆的径线，以利于自然分娩，但多数需用产钳或胎头吸引器助产。如产程无明显进展，胎头双顶径仍停留在坐骨棘水平以上，或出现胎儿窘迫时，即应行剖宫产术。 (2)骨盆出口狭窄的处理：骨盆出口是骨产道的最低部位，如怀疑有出口狭窄，应于临产前对胎儿大小、头盆关系，仔细地作出估计，决定能否经阴道分娩。当出口横径狭窄时，耻弓下三角空隙不能利用，先露可向后移，利用后三角空隙娩出。临床上常用出口横径与后矢状径之和来估计出口大小(图13)。如两者之和大于15cm时，多数胎儿可经阴道分娩;两者之和为13～15cm时，多数需用胎头吸引器或产钳助产，此时应做较大的会阴侧切，以免会阴严重撕裂;两者之和