关格
1介绍
关格是指由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪犯胃而致的以小便不通与呕吐并见为临床特征的一种危重病证。本病多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。 本节所论关格，主要是指小便不通并见呕吐者，至于大便不通兼有呕吐，古时亦称关格，但不属本节讨论的范围。西医学中泌尿系统疾病引起的慢性肾功能不全，可参考本节内容辨证论治。
2病理原因
关格是由什么原因引起的？ 水肿、癃闭、淋证等病证，在反复感邪、饮食劳倦等因素作用下，或失治误治，使其反复发作，迁延不愈，以致脾肾阴阳衰惫，气化不行，湿浊毒邪内蕴，气不化水，肾关不开，则小便不通;湿浊毒邪上逆犯胃，则呕吐，遂发为关格。脾肾阴阳衰惫是本，湿浊毒邪内蕴是标，故本病病理表现为本虚标实。在本病病变过程中，湿浊内阻中焦，脾胃升降失司，可致腹泻或便秘;湿浊毒邪外溢肌肤，可致皮肤瘙痒，或有霜样析出;湿浊毒邪上熏，可致口中臭秽，或有尿味，舌苔厚腻;湿浊上蒙清窍，可致昏睡或神识不清。随人体禀赋素质的差异，湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的不同，寒化则表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为湿热内蕴的证候。随着病情的发展，正虚不复，可由虚致损。由于阴阳互根，阳损可以及阴。又因五脏相关，肾病可以累及他脏。肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动，可致手足搐搦，甚至抽搐;肾病及心，邪陷心包，可致胸闷心悸，或心前区痛，甚则神志昏迷;肾病及肺，可致咳喘，胸闷，气短难续，不能平卧。 综上所述，关格的病机往往表现为本虚标实，寒热错杂，病位以肾为主，肾、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病机为脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃。由于标实与・本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不胜邪，发生内闭外脱，阴竭阳亡的极危之候。
3症状
关格有哪些表现及如何诊断？ 小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症。小便不通发生在前，呕吐出现在后，呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其病程中，兼症甚为复杂 若由水肿发展而来，症见面色苍白或晦滞，倦怠乏力，畏寒怕冷，四肢不温，尿清，舌质淡胖，伴有齿印者，多偏脾肾阳虚;若由淋证发展而来，症见头晕眼花，肌肤干燥或抽筋，牙宣，鼻衄，肌衄，狂躁不安，舌质偏红而干燥，或花剥，脉细数者，多偏肝肾阴虚。阳虚易致湿浊毒邪从寒化，因而湿浊毒邪伴有阳虚证者常属寒湿;阴虚易致湿浊毒邪从热化，因而湿浊毒邪伴有阴虚证者常属湿热。 诊断： 1.具有小便不通和呕吐并见的临床特征。 2.有水肿、淋证、癃闭等肾病病史。
4检查
关格应该做哪些检查？ 结合肾功能、B超、Cr等检查，有助于明确诊断。
5鉴别
关格容易与哪些疾病混淆？ 1.走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾病。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通，类似于关格。但走哺属实热证，其病位在肠。关格是先有小便不通，而后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要在肾。故与关格有本质的区别。《医阶辨证・关格》说：“走哺，由于大便不通，浊气上冲，而饮食不得人;关格，由于阴阳之气倒置，上不得人，下不得出。” 2.癃闭癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通，点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。癃闭一般无呕吐症状，而关格必有呕吐。不过癃闭可发展为关格，而关格并非都由癃闭发展而来，亦可由水肿、淋证发展而成。
6并发症
关格可以并发哪些疾病？ 1.前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状的基础上，出现面色苍白或晦滞，倦怠乏力，四肢不温，腰脊酸痛，或伴水肿，尿量明显减少，头痛不寐，食欲不振，晨起恶心，偶有呕吐，舌质淡胖，伴有齿印，苔薄白或薄腻，脉沉细或细弱。本阶段以脾肾阳虚为主，但也有部分病人见有头晕眼花，舌质偏红，脉细数等阴虚征象。 2.后期阶段前期阶段症状不断加重，也有一部分关格病前期阶段症状并不明显，在重感外邪、手术等因素作用下，可突然出现关格的后期阶段症状。症见恶心呕吐频作，口中秽臭或有尿味，或腹泻，一日数次至十多次不等，便秘，肌肤干燥，甚则肌肤甲错，瘙痒不堪，或皮肤有霜样析出，呼吸缓慢而深，咳喘气促，胸闷心悸，或心前区疼痛，水肿较甚，尿量进一步减少，甚则不通，牙宣，鼻衄，肌衄，呕血，便血，四肢搐搦，狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷，舌苔厚腻或黄腻而干燥，或花剥，脉沉细、细数或结或代。
7预防
关格应该如何预防？ 积极治疗水肿、淋证、癃闭等病，以及预防感冒、温病的发生是预防关格发生的关键。 在调摄方面，应严格控制蛋白质的摄入量，尽可能选取能为人体充分吸收利用的优质蛋白质，如牛奶、蛋清;适当给予高热量、富含维生素并且易消化的饮食，注意口腔和皮肤清洁，有水肿者应忌盐。
8治疗
关格治疗前的注意事项 脾肾衰败，湿浊内阻型 【证见】 面色晦滞，尿少尿闭，肢体浮肿，恶心呕吐，短气乏力，纳呆厌食，畏寒肢冷，大便溏薄，头痛烦躁或嗜睡，甚则抽搐昏迷。苔白腻，脉沉细。 【治法】 温补脾肾，化湿降浊。 【方药】 1.主方 附子理中汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)合吴茱萸(张仲景《金匮要略》)加减 处方：熟附子12克，肉桂6克，党参30克，白术、茯苓、巴戟天、淫羊藿各15克，吴茱萸10克，法半夏18克，陈皮、生姜各9克。水煎服。 浮肿严重，尤其有胸水、腹水者，可加甘遂末0.5。l克(空心胶囊装)吞服。 2.中成药附桂理中丸，每次6克，每日3次。 3.单方验方 (1)补肾大黄汤(胡熙明等《中国中医秘方大全》) 处方：制附子15～30克，生大黄15～30克，益母草15～30克，黄芪30―60克，芒硝10一20克。水煎服，或保留灌肠。 (2)牡蛎灌肠方(屠森《上海中医药杂志》1983.7) 处方：牡蛎30克，生大黄、熟附子各10克。水煎去渣，保留灌肠，每日1―2剂。 脾肾衰败，湿热互结型 【证见】 面色萎黄或自光白，腰酸，倦怠乏力，不思饮食，头目昏眩，烦躁不安，恶心呕吐，口有尿臭，或发热，尿短赤，大便秘结。舌苔黄腻而浊，脉弦数。 【治法】 补益脾肾，清热降浊。 【方药】 1.主方 温脾汤(许叔微《本事方》)合黄连温胆汤(孙思邈《备急千金要方》)加减 处方：熟附子15克，人参12克，大黄15克，法半夏12克，陈皮9克，竹茹、枳实、生姜、黄连各10克，甘草6克。水煎服。 2.中成药清开灵口服液，每次4毫升，每日3次。 3.单方验方大黄牡公汤(李荣亨《中医杂志》1988.3) 处方：大黄、蒲公英、牡蛎各30克，加水煎取药液200毫升，保留灌肠，每日1剂。 邪陷心肝。血热风动型 【证见】 呕逆尿闭，神昏谵语，循衣摸床，抽搐痉挛，吐衄便血。舌头卷缩，舌红苔厚浊，脉弦细数。 【治法】 开窍凉血熄风。 【方药】 1.主方 清营汤(吴鞠通《温病条辨》)合羚羊钩藤汤(俞根初《通俗伤寒论》)加减 处方：水牛角(先煎)30克，生地黄20克，玄参、金银花各15克，黄连10克，羚羊角片3克(另煎)，钩藤、白芍各18克，菊花、牡丹皮、竹茹、石菖蒲、郁金各12克，甘草6克。水煎服。 2.中成药 (1)清开灵注射液，每次40-60毫升，加入500毫升葡萄糖液中静脉滴注，每日l一2次。 (2)醒脑静注射液，每次10～20毫升，溶于等渗葡萄糖注射液500毫升中静脉滴注。 关格治疗的其他疗法 1.外治法 用大蒜125克，捣烂，敷于两腰部，每日1次。贴敷处先用凡士林涂过，以免敷后出现水泡。亦可以用苦酒和芒硝(量多少不论)涂腹上，以薄薄一层为度，外用油纸覆盖，每日4～6次。 2.针灸疗法 关格吐逆小便小利，急宜先灸肾俞、气海、天枢等穴，针刺涌泉、水分等穴。 3.中药保留灌肠 用大黄、槐花各30克，崩大碗30克，加水煎成300毫升液汁，作保留灌肠，每日l～2次。