宫颈妊娠
- 疾病别名：
- 宫颈孕，子宫颈管妊娠
1介绍
宫颈妊娠(cervical pregnancy)在异位妊娠中是比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内，并在此种植、发育，因其出血，子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。
2病理原因
宫颈妊娠是由什么原因引起的？ (一)发病原因 尚不清楚，可能与下列因素有关： 1.受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已经入宫颈管，在此种植生长发育。 2.人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变，影响孕卵的正常着床。 3.子宫发育不良，子宫畸形，子宫肌瘤，内分泌失调，辅助生育技术也是可能的有关因素。 (二)发病机制 胚胎组织与宫颈组织紧密粘连附着，难以分离，其主要部分在子宫内口之下，宫体内无绒毛组织，妊娠物中滋养细胞与合体细胞可深长入子宫颈肌层，胎儿可以存活，绒毛组织附着处可见宫颈腺体。
3症状
宫颈妊娠有哪些表现及如何诊断？ 1.症状 有停经和早孕反应，可见于初产妇或经产妇、过去有人工流产、引产或剖宫产史。阴道流血，初为血性分泌物或少量出血，继而可出现大量阴道出血。出血时间多为孕5周开始。在孕7周至10周出血常发生多量出血。 2.妇科检查 子宫颈变大，着色十分明显、质软、宫颈口可扩张、有时可见暗红色或紫红色组织、宫颈口内似有组织嵌顿，但企图以手指试将组织及宫颈分离挖出时可发生大量出血。最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状，子宫体小、略硬，子宫颈大、软，有时还可扪及子宫动脉搏动，这是典型的子宫颈妊娠的表现。 根据上述病史及临床表现，一般即能作出宫颈妊娠的诊断。但临床上能在手术前即作出诊断的例子比较少见，这可能是因为本病比较少见，所以医师往往很少考虑到宫颈妊娠的可能，这些患者停经后，较早出现阴道流血，常误诊为宫内妊娠流产，此时宫颈组织破坏很浅，故单做刮宫处理就可以，所以有些宫颈妊娠是没有得到明确诊断的。 临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准：①停经一段时间后，出现阴道流血，但无急性腹痛;②宫颈软，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宫体的大小;③B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内;④宫颈内口紧闭，宫颈外口部分扩张。 最后确诊必须根据病理检查，宫颈妊娠的病理诊断必须符合下列标准：①胎盘种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体;②胎盘与宫颈应紧密接触;③全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下，或者在子宫前后腹膜反折水平以下;④宫腔内无妊娠产物。
4检查
宫颈妊娠应该做哪些检查？ 1.外周血 呈正细胞、正色素贫血、血小板正常、白细胞正常或升高。 2.妊娠试验 阳性。 1.病理检查是确定诊断的依据。 2.超声检查是近年来常用的辅助检查方法，检查时可见子宫增大，但未见官腔内有妊娠囊，宫颈增大，颈管内则见到妊娠囊，或不规则回声;子宫颈内口紧闭。
5鉴别
宫颈妊娠容易与哪些疾病混淆？ 宫颈妊娠首先应与一般流产相鉴别。一般流产时宫体往往增大，而宫颈并不增大;宫颈妊娠时宫体增大不明显，而宫颈却不成比例的增大，常等于或大于宫体。难免流产及晚期流产是宫颈内口及外口均扩张;宫颈妊娠时，宫颈外口稍扩张，内口紧闭。一般宫内妊娠流产时，胎盘组织附着在子宫壁，位于内口之上;宫颈妊娠时，胎盘则附着在内口水平以下。另外，宫颈妊娠还须与宫颈肌瘤，子宫黏膜下肌瘤及宫颈癌等相鉴别。
6并发症
宫颈妊娠可以并发哪些疾病？ 严重时可表现为突然大量阴道流血以至于休克，甚至可危及生命。
7预防
预后：宫颈妊娠较少见，但宜误诊为流产，故应高度重视。 预防：近年来异位妊娠的发生率呈增多趋势。这是摆在我们面前的一个重要课题，虽本病确切病因尚不十分清楚，但与之有关的诸多因素都很明确，减少其高危因素，即可达到预防之目的。 1、加强防治性传播疾病的宣传教育和社会治理。 2、放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规及防止感染措施，这是至关重要的。 3、盆腔软组织感染，应及早治疗，要一次性彻底治愈。 4、积极治疗子宫内膜异位症。 5、在使用诱发排卵药物后，疑为早孕时，或助孕成功后要及时排除异位妊娠和复合妊娠。 6、宣传吸烟的危害，禁止吸毒。 7、凡是做过多次刮宫术者，再次妊娠时应提高警惕，应用B超检查一下，看看胚胎是否“住”在宫中，一旦发现异常，应立即采取相应措施。 8、妊娠后发生阴道出血，不要一味确认就是普通的先兆流产，不可自行其是，一定要去医院查个究竟，以免发生意外。 护理 (1)心理护理：由于宫颈妊娠的病人发病急，患者较为焦虑、紧张、恐惧。常常担心以后的生育功能，应向患者及家属耐心解释患者病情及诊疗过程。使其解除思想顾虑，主动配合医护人员进行治疗。 (2)加强口腔护理：MTX常引起不同程度的皮肤、口腔粘膜溃疡，应嘱患者予淡盐水或朵贝氏液漱口，用软毛牙刷每日早晚及饭后刷牙，保持口腔清洁，并鼓励患者多饮水，以便减轻咽部溃疡引起的充血、水肿。 (3)子宫动脉栓塞的护理：子宫动脉栓塞可阻断宫颈血流，使局部缺血缺氧，导致宫颈胚胎及滋养细胞死亡，病灶萎缩而痊愈。护理上术前应予双侧腹股沟常规的皮肤准备，停留尿管，禁食、禁水2小时，常规血常规和肝肾功能的检查。术后严密观察其生命体征的变化，注意体温的变化及胃肠道的反应，认真观察穿刺口有无出血的情况，穿刺术后可能会出现下腹坠胀痛，遵医嘱给予止痛药，24小时后鼓励患者下床活动。 预防感染 宫颈妊娠时，其周围组织因局部张力高并被挤压，供血不足，极易造成变性、坏死。而且由于阴道流血时间长，容易滋生细菌，造成局部及盆腔感染等等。故护理上应每日给予会阴抹洗2次，保持会阴部的清洁，预防局部和盆腔的感染。清宫后要密切观察出血量，给予缩宫素、止血及抗感染的药物。
8治疗
在过去，子宫颈妊娠发现往往比较晚，出血多，杀胚药物少，故以紧急子宫全切除手术处理之，1980年以来情况已有较大变化，发现子宫颈妊娠后应根据患者是初产妇(根据专家的统计，此中初产妇约占一半)抑为经产妇，对生育的要求及发病时患者的一般情况而定。 1、紧急根治性手术若患者已有子女并不期望保留生育能力，且出血多，不论其孕周大小，应紧急行全子宫切除术以免失血性休克。 2、保守性治疗对子宫颈妊娠往往须采用复合性(即2种或2种以上)方法治疗方可奏效。 (1)保守性外科治疗：扩张宫颈及搔刮术是最常用的方法，它可以在预处理后进行，预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。 (2)血管造影及动脉栓塞：血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解;发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。 (3)药物治疗：药物治疗的方法很多，包括单次或多次剂量的全身的MTX治疗、KCl或MTX的羊膜腔内注射，或两者的混合使用，但一般用于子宫颈妊娠出血少或未出血者。 ①单次MTX肌内注射按50mg/m2计算。Storall显示成功率为94%。 ②MTX0.5～1mg/kg隔天肌注，即第1、3、5、7天共4次，或可于第2、4、6、8天加用四氢叶酸0.1mg/kg以减轻其毒性。对有胎心搏动者，可以先用20%。Kcl在阴道超声引导下注入孕囊，胎心消失后，再以MTX50mg/m2肌注。已有子女，无生育要求者可行子宫全切术，以免刮宫引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宫术以清除妊娠物，但刮宫后，由于颈管不易收缩，胎盘附着面的血窦不易关闭，而常能引起大出血，止血困难，止血方法有纱布填塞颈管压迫止血，局部注射前列腺素，环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时，则仍须做子宫全切术。文献报道，在刮宫术前先经阴道结扎子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射甲氨蝶呤等预处理，可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。1995年以来，不断有早期宫颈妊娠药物治疗成功的报道，可于刮宫术前口服或肌注甲氨蝶呤减少刮宫时出血，或单纯药物治疗：①甲氨蝶呤0.5～4mg/kg肌注或静滴共用4次，与四氢叶酸0.1m/kg隔天交替使用;②单次甲氨蝶呤50mg肌注;③甲氨蝶呤50mg在B超引导下羊膜腔内注射。 编辑本段药物治疗 甲氨蝶呤(MTX)用于早期异位妊娠非常成功，可以联合或单独使用MTX的治疗有其优越性：(1)无手术创伤;(2)治疗途径简便易行;(3)保留卵巢与输卵管，减少瘢痕形成，最大限度地保留了生育功能。但亦有局限性：应用有一定的局限性，仅对妊娠囊较小、无出血及β-hCG值较低者适用。MTX为化疗药物，毒副反应较重，尤其在使用过量时，严重者甚至死亡;药物治疗失败，仍需手术治疗，有发生大出血的可能;治疗周期较长，用药后需较长一段时间的随诊观察。 药物治疗途径主要包括以下几种方式： (1)全身用药：静脉或肌注MTX，以0.5～1.0mg/kg计算MTX的剂量，隔日静脉或肌注用药，共4次，同时交错隔日以0.1mg/kg的甲酰四氢叶酸钙(共4次)来减轻MTX的副作用。也可以MTX50mg单次肌注，不需要甲酰四氢叶酸拮抗。Hung等报道的11例中8例采用静脉或肌注MTX的方法治疗成功。 (2)局部用药：适用于孕龄、胎囊较大，血β-hCG较高者。抽空囊内液，注入药物，胚胎可以提早消亡。在高分辨率的B超及彩色超声的帮助下，妊娠囊及异位种植部位周围的高血流可被清楚地识别。超声引导下羊膜囊内注射MTX可直接杀死胚胎组织。其优点：浓度高，作用强;剂量小，疗程短，副反应轻;穿刺针通过宫颈壁进入妊娠囊，代替了原来的通过宫颈管进针的方法，这样既可保持妊娠囊的完整又避免了对周围结缔组织的直接损伤。杨伟林等报道1例B超介导下MTX穿刺治疗成功的病例，患者26岁，孕2个月，治疗前β-hCG158.8IU/L，术后第4天复查β-hCG为73.3IU/L，1周后降为6.8IU/L。Hung等报道11例中的3例即采用MTX50mg在超声介导下羊膜囊内注射药物治疗成功。 宫颈妊娠影响药物成功治疗的因素： (1)孕龄：超过8周的胎龄，经保守治疗后仍可能发生无法控制的出血而使治疗失败。较早期作出诊断，则可降低发生大出血的机率。孕龄较晚，孕囊较大，周围血供丰富，发生不可控的大出血的机率增加。所以，对于孕龄较晚的宫颈妊娠需要多次注射MTX，在严密观察中进行治疗。 (2)胚胎大小：治疗成功病例的宫颈最大直径通常<7cm。 血β-hCG水平：血β-hCG水平越高，提示越接近早孕的后期。在输卵管妊娠中，血β-hCG水平越高，发生并发症的机率越高。宫颈妊娠的治疗也同样面临这样的问题。但有些血β-hCG较高的病例也成功地进行了MTX的治疗。在Hsu等报道的病例中，血β-hCG水平最高值达100180IU/L。 (3)胎心的出现：一些学者提出，已见胎心搏动的妊娠，由于有较高的治疗失败率及大出血发生率，应慎用MTX治疗。对于这样的病例，建议使用羊膜囊内抽取囊内液并注射药物作为首选的治疗方案。首先破坏胚胎活性可以帮助缩短疗程。 编辑本段手术治疗 全子宫切除 以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免流产在行刮宫时发生危及生命的大出血方始考虑诊断为宫颈妊娠，而行全子宫切除。随着外科技术的提高，全子宫切除术已使死亡率由40%降为将近0%，但不能保留妇女的生育能力。高青雯等于1995年报道3例因停经、不规则无痛性阴道出血而行刮宫术致阴道大出血，经纱布填塞及催产素治疗无效而最终行全子宫切除术，术后病理检查诊断为宫颈妊娠的病例。随着检测手段的提高，宫颈妊娠得以早期诊断，为其他治疗手段赢得了时间。全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。 手术治疗 (1)宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周左右，阴道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点：宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位;直视下可较完整地将胚胎切净;对出血部位可在直视下电凝止血;治疗较完全、彻底，不必长期观察。 首先在宫颈内注射血管收缩剂，结扎妊娠所在部位的子宫动脉的宫颈分支，将宫颈管扩张到10mm，应用27FrenchStorz前列腺切除器直视下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作为膨宫液，扩张过程中无出血。在宫颈内外口间宫颈管左侧见到异位妊娠囊，使用LOOP切除器在直视下切除妊娠囊，无残存组织。检查宫腔未见异常，手术顺利，术后无阴道出血。血β-hCG水平于术后第1天即由3192IU/L降为282IU/L。 Roussis等使用宫腔镜治疗1例MTX全身用药治疗后40天仍继续出血的宫颈妊娠患者。经宫腔镜下找到宫颈管内出血部位，乃使用负压吸引吸除胎块而出血停止。尽管宫腔镜的诊断及治疗有其明显的优越性，但它并不适用于所有的宫颈妊娠，其治疗有一定的局限性。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。 女性生殖结构 (2)扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血，并同时准备其他更有效的紧急措施，如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖腹行髂内动脉结扎术或子宫切除术。 (3)动脉栓塞止血：宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。以往积极控制出血的保守性治疗包括开腹行双侧髂内动脉结扎，Foley尿管球部填塞止血等。而21世纪以来随着血管造影技术的发展，使血管栓塞成为可能，此方法可有效控制大出血，从而为其他的保守治疗手段提供必要条件。现采用的MTX保守治疗，由于妊娠囊过大或对药物的敏感性不同等原因，MTX使用后的大出血现象仍可能发生，而最终需行全子宫切除术。如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效控制出血，提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。Gilbert等采用髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。 Marston等应用MTX多次注射治疗1例孕8周的宫颈妊娠，其血β-hCG48020IU/L，B超显示胎囊直径2cm，有胎心跳动，滋养细胞已侵及整个右侧的宫颈间质，以MTX每天1mg/kg肌注及甲酰四氢叶酸0.1mg/kg交替使用，4次为1个疗程、共2个疗程，在开始治疗后第8天突然发生阴道大出血，立即阴道填塞后于右侧髂内动脉及左侧子宫动脉注射明胶海绵止血，流血立即减少，未予输血。 开始治疗后第14天注射MTX(第2疗程)，第23天血β-hCG下降至772IU/L、第30天阴性，恢复好。4个月后再次妊娠。宫颈妊娠早期诊断甚为重要。MTX全身用药或局部用药都是很好的治疗方法。必要时辅以髂内动脉栓塞技术，可预防或治疗大出血的发生。