感染性急性小管间质性肾炎
- 疾病别名：
- 急性化脓性间质性肾炎，急性间质性肾炎
1介绍
感染性急性小管间质性肾炎(acute infectious tubulo-interstitial nephritis，感染性ATIN)，是肾间质直接 感染引起的急性小管间质性肾炎。急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis)是一个由各种不同原因引起的、数天内突然发生的、以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变、以急性肾小管间质损害为主要表现的临床病理综合征。
2病理原因
感染性急性小管间质性肾炎是由什么原因引起的？ (一)发病原因 感染性ATIN主要见于急性肾盂肾炎，也可由血源性感染引起。最常见的病因是细菌，真菌、病毒和原虫感染。近来由于吸毒造成的HIV感染和在男性生殖器官的药物滥用而引起的感染性急性小管间质性肾炎也逐渐增多。感染性ATIN的病因主要有： 1.细菌 大肠埃希杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、分枝杆菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌。 2.螺旋体 钩端螺旋体。 3.真菌 组织胞质菌。 4.立克次体。 5.病毒 巨细胞病毒、汉滩病毒、腺病毒、肠道病毒。 (二)发病机制 全身性感染所致的急性间质性肾炎，其发病机制可能不是细菌直接侵犯肾间质引起，而是细菌或其毒素对肾间质的免疫损伤。另一种可能是感染因子直接侵入肾间质引起，间质水肿和中性粒细胞炎性浸润，主要出现在肾髓质，而皮质炎症是反应性小管间质性肾炎的特点。急性肾盂肾炎引起的感染性ATIN，其间质损害呈局灶性，炎症病灶呈放射状分布，这与全身链球菌感染引起的反应性小管间质性肾炎的病理变化明显不同。在后者，浸润围绕血管呈环带状，主要集中在皮质和皮髓交界区。急性肾盂肾炎是细菌直接侵犯肾间质引起的急性化脓性炎症，又称急性化脓性间质性肾炎。常见的致病菌为大肠埃希杆菌，其次为副大肠杆菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌。诱发感染的因素有尿路梗阻或其他尿路异常，妊娠、高龄、免疫力低下，尿道功能紊乱等。
3症状
感染性急性小管间质性肾炎有哪些表现及如何诊断？ 临床主要为寒战、高热、血白细胞增高、核左移等全身感染性症状，以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿、管型尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现，严重者可发生急性肾衰竭综合征。与急性感染后肾小球肾炎的肾损害出现于致病微生物感染后2～3周的情形不同，感染性ATIN发病时间较早，一般在感染的最初几天，偶尔在感染10～12天后出现症状。 感染性ATIN以急性肾盂肾炎引起的临床表现最具有特征性，患者可突起发热，畏寒，肾区疼痛和压痛，尿痛，可见白细胞尿、脓尿和菌尿，尿中见管型，尿培养常阳性。 急性细菌性肾盂肾炎一般不引起肾功能下降，除非伴发或并发于糖尿病或尿路梗阻。当急性肾盂肾炎引起ATIN时，常见临床表现为轻微的小管功能损害，可有尿浓缩和酸化功能受损，一般为可逆性，在感染控制后病情可以恢复。肾功能急性减退可见于出血热肾综合征、钩端螺旋体病、布鲁士菌病和念珠菌病引起的感染性ATIN。在落后地区，急性细菌性肾盂肾炎引起的ATIN可因治疗不及时发生肾实质广泛性出血坏死，导致肾功能衰竭，但较少见。 感染性ATIN的蛋白尿多为 ～ ，24h尿蛋白一般少于2g，肾病范围的蛋白尿不常见。 诊断主要根据上述临床表现即确定有尿路感染或全身性感染，如有寒战、高热、血白细胞增高、核左移等全身感染性症状，以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿、管型尿、尿比重和尿渗透压明显下降等肾损害的表现，严重者突然发生急性肾衰竭综合征。实验室检查支持上尿路感染，B超、KUB、IVP检查肾脏无形态学变化，肾活检肾间质可见局灶性或弥漫性炎症，单核细胞、浆细胞或多形核细胞浸润，肾小管上皮细胞变性，有时可见免疫物质沉积等特点，可考虑本病诊断。
4检查
感染性急性小管间质性肾炎应该做哪些检查？ 诊断方法与尿路感染者相同，关键是上、下尿路感染的鉴别。 1.尿液检查 在急性肾盂肾炎者尿抗体包裹试验阳性，可见白细胞尿和(或)脓尿，尿细菌培养阳性;其他感染性ATIN尿中可见白细胞、红细胞管型，以及肾小管性蛋白尿、镜下血尿、尿比重和尿渗透压明显下降。尿培养通常阴性。尿NAG酶升高。尿β2-m升高。 2.血液检查 血白细胞增高、核左移等全身感染性症状，Tamm-Horsfall抗体阳性,IgG升高。发生急性肾功能减退时可有氮质血症和血肌酐水平升高，最常见的血清电解质紊乱是高钾血症、高氯血症和低碳酸氢根血症。高钾高氯性代谢性酸中毒常在GFR严重降低(小于20ml/min)以前出现，当浓缩能力下降时可出现高钠。如果近端小管功能不全加重，可出现血钾正常的代谢性酸中毒、低磷血症和低尿酸血症。 1.肾活检对急性间质性肾炎的诊断及治疗的选择具有重要意义。病理上肾间质可见局灶性或弥漫性炎症，单核细胞、浆细胞或多形核细胞浸润，肾小管上皮细胞变性，在肾间质有时可见免疫物质沉积。 2.特殊检查 B超、KUB、IVP检查肾脏无形态学变化。
5鉴别
感染性急性小管间质性肾炎容易与哪些疾病混淆？ 感染性急性间质性肾炎出现急性肾功能衰竭时需和肾血管炎、急性肾小管坏死、急进性肾小球肾炎、粥样硬化栓塞肾病和急性链球菌感染后肾炎进行鉴别(表1)。 这些疾病均可发生肾衰竭，但应有原发病的临床特点。急性肾小管坏死，少尿或无尿时间长、尿滤过钠分数>1、尿钠浓度>40、肾衰指数>2、尿渗透压<250mOsm/L。急性肾小球肾炎通常在感染后1～3周后发病，血尿和高血压见于90%以上病例，有肾炎性水肿、一过性低补体血症。急进性肾炎通常亚急性起病，病变进行性加重。鉴别有困难时，肾活检可澄清诊断，急进性肾炎约半数以上肾脏肾小球有新月体形成。近年有学者报告167Ga扫描检查，急性间质性肾炎其肾摄取增加呈高密度阴影，而急性肾小管坏死则不能摄取，有助于鉴别诊断。 另外，应与肾结核相鉴别，肾结核可有肺或肺外结核;尿中可找到结核杆菌;尿培养有结核菌生长;IVP有特殊的结核影像学改变。
6并发症
感染性急性小管间质性肾炎可以并发哪些疾病？ 严重者可并发肾实质广泛性出血坏死性急性肾衰竭综合征。
7预防
感染性急性小管间质性肾炎应该如何预防？ 预后 多数与药物和感染有关的ATIN是自限性的，在找出并去除可能的致病因子后许多病例肾功能在数天内得到改善。甚至在控制感染后ATIN可以治愈。能否完全治愈与肾功能衰竭持续时间有关。持续和活动的小管间质炎症易导致疾病不能痊愈与不可逆的间质纤维化。另一影响预后的因素可能是间质受单个核细胞浸润的程度和范围。如不能去除继续侵犯的因素，患者可能进展到终末肾。
8治疗
感染性急性小管间质性肾炎治疗前的注意事项 预防：主要是对各种原因引起的感染和系统性疾病积极对症治疗，预防引起间质肾炎的发生。对本病更应密切注意液体和电解质失衡。适当加强营养支持疗法，防止急性肾功能衰竭等致命并发症发生，采取多种措施避免加重感染和促使胃肠道出血的因素。