梅毒性巩膜炎
1介绍
梅毒(syphilis)是由苍白密螺旋体引起的亚急性转慢性感染性疾病。梅毒主要通过性接触、血液和胎盘传播，危害性极大。在感染性疾病中，梅毒以临床表现多样化而著称。
2病理原因
梅毒性巩膜炎是由什么原因引起的？ (一)发病原因 1905年Schaudinn和Hoffman首先发现梅毒的病原体。苍白密螺旋体为一细小而纤细的螺旋形微生物，有6～14个螺旋圈，两端呈逐渐变细的锥形。在普通光学显微镜下看不见，在暗视野或银染色时均能看见。螺旋体的结构与革兰阴性杆菌极为相似，其外表为一层透明质酸黏液层包绕，可能是具有毒力的致病物质。迄今所知，苍白密螺旋体的天然宿主只有人类、某些猴类及高级类人猿。 (二)发病机制 梅毒不仅由性交传播，而且可由感染的母亲传染给胎儿(先天性梅毒)。梅毒最初表现为苍白密螺旋体感染处溃疡，即无痛性硬下疳，多见于生殖器区伴局部淋巴结炎(一期梅毒)。1个月～3年后，经血液传播导致二期梅毒，特征性表现为皮肤和黏膜损害及全身淋巴结炎。在免疫功能正常的个体，体液免疫和细胞免疫均可抑制苍白密螺旋体，形成潜伏期。1/3的感染个体常在1～30年的潜伏期后形成三期梅毒，包括对苍白密螺旋体及其代谢产物的免疫反应形成梅毒瘤(gumma)。梅毒瘤可出现在任何部位，常引起心血管损害及中枢神经系统的症状(瘫痪)。梅毒瘤内可发现苍白密螺旋体。苍白密螺旋体经感染的母亲引起先天性梅毒，主要表现为早期黏膜皮肤损害、鞍状鼻(saddle nose)、拱状腭(arched palate)及骨膜炎(periostitis)等。晚期表现为基质性角膜炎、Hutchison牙齿、神经性耳聋(neurodeafness)和颅骨异常(skull abnormalities)等。先天性梅毒表现的Hutchinson牙齿、神经性耳聋和基质性角膜炎合称为Hutchinson三联征，具有重要的诊断价值。
3症状
梅毒性巩膜炎有哪些表现及如何诊断？ 常见的主要眼部病变为基质性角膜炎、葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎、视神经炎、视神经周围炎、视神经视网膜炎、视神经萎缩、上睑下垂、斜视、眼睑缘或角膜缘下疳、眶骨膜炎、Argyll-Roberston瞳孔及巩膜炎或巩膜外层炎。 据报道巩膜炎病人的梅毒发病率为2.89%，巩膜炎可以是梅毒的最初表现。二、三期梅毒或先天性梅毒多发生巩膜炎，巩膜外层炎可发生于一期梅毒。梅毒性巩膜炎或巩膜外层炎的发生是由苍白密螺旋体的直接侵犯(一期或二期)或由苍白密螺旋体及其代谢产物的免疫反应所致(三期或先天性)。 后天性梅毒分为3期： 一期梅毒：巩膜外层炎继发于结膜下疳、耳前和下颌下淋巴结炎。 二期梅毒：巩膜炎或巩膜外层炎与皮肤、黏膜损害同时出现或在其后出现，多伴有结膜病变。巩膜炎或巩膜外层炎和结膜病变有明显的边界，角膜缘处水肿、皱褶。 三期梅毒：巩膜炎或巩膜外层炎与其他疾病相似。该期巩膜炎可为弥漫性、结节性及坏死性前巩膜炎和后巩膜炎。免疫机制导致巩膜感染性肉芽肿和感染性微血管病变。巩膜炎可伴有基质性角膜炎。梅毒性基质性角膜炎，单侧，发病初期可有眼痛、流泪、畏光及视力下降。病变局限于角膜的上半部，轻度内皮水肿，呈小的基质混浊。感染后5个月～10年，病变由周边向中央扩散，发生角膜基质深层混浊，并互相融合，影响局部或整个角膜。病变角膜增厚，后弹力层皱褶，产生破碎镜片样现象，最后血管侵入达深层基质，形成暗红色毛刷状的角膜深层新生血管。炎症持续数周和数月后，角膜浸润和水肿逐渐吸收，炎症消退，侵入角膜的血管内血流消失，萎缩的角膜深层的新生血管在角膜基层内留下幻影微小血管网，表现为灰白色纤细丝状结构。偶可发生前葡萄膜炎。该期的巩膜外层炎为单纯性或结节性。眼部表现发生的同时伴有其他系统的损害如神经性梅毒或心血管疾病。 在先天性梅毒的患儿中，巩膜炎在特征性症状出现多年后发生，不太严重，病程长，治疗效果差。巩膜炎类型为弥散性前巩膜炎或后巩膜炎。5%～20%巩膜炎患者同时发生基质性角膜炎，双眼、易复发，比三期梅毒基质性角膜炎更严重，可扩散，多伴有前葡萄膜炎。各型巩膜炎的临床表现主要有以下几种: 1.巩膜外层炎 发病突然，眼红、眼痛，疼痛夜间明显。一般不影响视力。单纯性巩膜外层炎的表层巩膜及其上方的球结膜弥漫性充血水肿，色调火红。2/3病例局限，1/3病例范围广泛。巩膜表层血管扩张迂曲，呈放射状。眼睑可见神经反射性水肿。结节性巩膜外层炎角巩膜缘表层巩膜浸润水肿，形成可在巩膜表面移动的火红色局限性结节，单个或多个，直径数毫米不等，触痛明显。梅毒性巩膜炎可波及巩膜壁前、后部，形成弥漫性、结节性及坏死性前巩膜炎和后巩膜炎。自觉症状有眼红、眼痛、畏光、流泪、结膜囊分泌物和视力下降。眼痛以夜间为甚，沿三叉神经分支放射。最严重的为坏死性前巩膜炎。眼痛的剧烈程度与炎症的程度成正比。后巩膜炎局限时，可以没有眼前部充血的表现。后巩膜炎单独发生时，视力下降有时是惟一的表现。视力减退的程度视眼部并发症而定。 2.弥漫性前巩膜炎 约占梅毒性巩膜炎的40%，是各种巩膜炎中最良性的一种。眼球结膜及前部巩膜充血与肿胀。严重病例球结膜高度水肿，需滴1∶1000肾上腺素，以便确定巩膜有无水肿或结节。病变范围局限或占据整个前巩膜。 3.结节性前巩膜炎 约占梅毒性巩膜炎的44%。结节单发或多发，呈深红色，位于深层巩膜局部，完全不能活动。多数病人结节疼痛拒按，表面的血管为结节所顶起。 4.坏死性前巩膜炎 约占梅毒性巩膜炎的9.6%，此型最具有破坏性，60%以上的患者有此并发症，多发生于梅毒的二、三期。首先表现为局限性片状巩膜炎，并有急性充血。若在巩膜表面发现片状无血管区，则可能有坏死性前巩膜炎。如果不及时治疗，该区的巩膜组织可全部坏死，巩膜炎症从原始病变处周围向两侧发展，最后损及整个巩膜前部。由于巩膜坏死，巩膜变薄，葡萄膜外露，形成葡萄肿。坏死性前巩膜炎可以在二、三期梅毒独立出现，也可由于弥漫性或结节性前巩膜炎未及时治疗发展而形成。 5.后巩膜炎 约占梅毒性巩膜炎的6.4%。多发生在三期梅毒或先天性梅毒。前、后巩膜炎同时存在者占1/2以上。双眼多见，初诊即为双眼后巩膜炎者占33%。梅毒性后巩膜炎的体征包括：因炎症扩散到眼外肌和眼睑组织，出现眼球运动受限、复视、上睑下垂和眼睑水肿。累及视网膜脉络膜时表现多样，呈非特异性的改变：①视网膜下包块：梅毒性后巩膜炎发生率为14%，具有圆顶状肿块与正常的视网膜色素上皮同样都呈橘红色;肿块处脉络膜具有棋盘格外观;肿块周围有脉络膜皱褶和视网膜条纹包绕3个重要特点。②脉络膜皱褶、视网膜条纹：梅毒性后巩膜炎发生率分别为14%、16.3%，两者可单独存在，也可同时出现。表现为局限于后极部明暗相间的线样改变，颞侧多见，常水平包绕在视网膜下肿块的周围。③视盘水肿、黄斑囊样水肿：梅毒性后巩膜炎的发生率各为2.3%。由后巩膜和脉络膜炎症扩散到视神经和视网膜所致。④环形脉络膜脱离和渗出性视网膜脱离：两者梅毒性后巩膜炎的发生率分别为17.5%、34.8%，后巩膜炎侵及脉络膜，发生环形脉络膜脱离。也可致后极部血-视网膜屏障破坏，出现渗出性视网膜脱离。其他还有少见的周边性视网膜脱离。Wilhelmus等发现同时患前后巩膜炎者，大约半数有前葡萄膜炎。有作者报道不同比例的后巩膜炎患者发现玻璃体内细胞或眼压升高等。 梅毒的诊断主要根据病史、临床表现、实验室检查等进行分析判断。 梅毒性巩膜炎主要根据梅毒感染史及眼部的临床表现，多能明确诊断，参考全身系统检查及辅助检查阳性发现，可进一步确定病因诊断。但梅毒性后巩膜炎的诊断由于后巩膜炎的症状和体征具有多样性，病情轻重表现复杂多变，在巩膜中很少找到螺旋体，特别是三期和先天性梅毒，诊断比较困难。根据病史和体征，尤其有眼底改变时，辅以B超及CT、MRI扫描可做出正确诊断。 先天性梅毒性巩膜炎可根据儿童眼部炎症史，既往梅毒治疗史，母亲的血清学梅毒阳性史，其他眼部体征如椒盐状脉络膜视网膜炎的眼底改变，或眼球萎缩，或梅毒迟发的临床表现，如耳聋、牙齿异常、拱状腭或鞍样鼻及FTA-ABS或MHA-TP试验阳性而诊断。
4检查
梅毒性巩膜炎应该做哪些检查？ 用银染色(Levaditi染色或Warthin-Starry染色)、直接或间接免疫荧光(director or indirect immunofluogical)、免疫过氧化物试验(immunoperoxidase testing)等来确定苍白密螺旋体是困难的。当通过组织学方式不能从结膜或巩膜肉芽肿内发现苍白密螺旋体，可根据荧光素标记抗体吸附试验(fluorescent treponemal antibody absorption，FTA-ABS)或梅毒螺旋体凝血试验(microhemagglutination assay for T pallidum，MHA-TP)阳性对梅毒性巩膜炎做出推测性诊断。中枢神经系统征象或心血管疾病也有助于诊断。 用于诊断梅毒的血清学试验还有玻片絮状试验，即美国性病研究室反应素试验(venereal disease research laboratory，VDRL)、梅毒螺旋体制动试验(T.pallidum immobilization,TPT)、快速血浆反应素卡片试验(rapid plasma-reagin card test，RPR)、自动反应素试验(automated reagin test，ART)等。血清学试验对各期梅毒病的阳性率见表1。 FTA-ABS和MHA-TP试验螺旋体抗体荧光吸附试验和梅毒螺旋体微量凝血试验除对一期、早期二期和早期先天性之外的各期梅毒最敏感。MHA-TP仅对麻风、复发热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和雅司病有17%或更低的假阳性。性病研究实验室试验(VDRL) 对三期梅毒不可靠，并有较高假阳性。FTA-ABS或MHA-TP对梅毒引起的巩膜炎或巩膜外层炎敏感，但不能说明活动性。FTA-ABS和MHA-TP阳性提示既往有梅毒史，已经治疗或潜伏期梅毒并发的特发性巩膜感染或表层巩膜感染。临床上对梅毒的适当治疗有效说明患者FAA-ABS和MHA-TP阳性由梅毒引起。 在三期梅毒出现的眼部损害包括巩膜炎或巩膜外层炎时，应仔细检查脑脊液中有无细胞、蛋白，并行VDRL试验，以排除神经梅毒。 由于梅毒患者可伴有HIV感染，所有梅毒性巩膜炎或巩膜外层炎患者都应检查HIV，以诊断有无AIDS。反之亦然。 B超、CT、MRI等可显示后部眼球壁的形态，局部增厚是后巩膜炎的重要表现。
5鉴别
梅毒性巩膜炎容易与哪些疾病混淆？ 治疗： 治疗：以青霉素为首选。青霉素过敏者可改用四环素，孕妇和儿童可应用红霉素，必要时可用氯霉素及先锋霉素。据国外经验，近年所用剂量及疗程如下： 一旦明确诊断为梅毒性巩膜炎或巩膜外层炎，无青霉素过敏史，对病程未满1年的一期梅毒、二期梅毒和潜伏期梅毒首先选用苄星青霉素(penicillin G benzathine)240万U，肌内注射，每周1次，连用2周;三期梅毒和先天性梅毒以同样剂量、方法，治疗3周。根据临床资料肌注苄星青霉素不能完全消灭眼中的螺旋体，而大剂量和长期持续治疗才有可能。除青霉素外的抗生素疗法均需注意随访观察。头孢曲松(ceftriaxone)2g/d，肌注，共10天可能有效，但无充分的研究成果证实。氯霉素(chloromycetin)疗效不肯定，加之较大副作用，用时要慎重。 有人建议对青霉素过敏者可脱敏注射，即有青霉素过敏史的患者，在快速高敏皮试时阴性，可在医院的严密监控下，给予青霉素G水溶液注射。但必须特别慎重。 并发HIV感染的患者，梅毒进一步加重，说明肌注治疗不充分，需静脉注射抗生素治疗。 三期或先天性梅毒性巩膜炎，需慎重地在抗生素控制之下，使用糖皮质激素，局部滴0.1%地塞米松或口服泼尼松，并缓慢减量。对梅毒性巩膜炎伴发基质性角膜炎、前葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎等局部点糖皮质激素滴眼液可明显抑制炎症、缩短病程，促进视力恢复。后巩膜炎球后注射糖皮质激素，疗效好，需较长时间的维持剂量。急性炎症期伴前葡萄膜炎者同时散瞳、热敷。 对坏死的巩膜部位可试行异体巩膜移植术。角膜炎后遗留的瘢痕严重影响视力者，必要时可行穿透性角膜移植。
6并发症
梅毒性巩膜炎可以并发哪些疾病？ 前巩膜炎尤其是坏死性巩膜炎时可形成巩膜葡萄肿及前葡萄膜炎;后巩膜炎时可出现视网膜下包块，视盘水肿及黄斑囊样水肿等。
7预防
梅毒性巩膜炎应该如何预防？ 防止不洁性行为。梅毒活动期禁止怀孕。
8治疗
梅毒性巩膜炎治疗前的注意事项 (一)治疗 以青霉素为首选。青霉素过敏者可改用四环素，孕妇和儿童可应用红霉素，必要时可用氯霉素及先锋霉素。据国外经验，近年所用剂量及疗程如下： 一旦明确诊断为梅毒性巩膜炎或巩膜外层炎，无青霉素过敏史，对病程未满1年的一期梅毒、二期梅毒和潜伏期梅毒首先选用苄星青霉素(penicillin G benzathine)240万U，肌内注射，每周1次，连用2周;三期梅毒和先天性梅毒以同样剂量、方法，治疗3周。根据临床资料肌注苄星青霉素不能完全消灭眼中的螺旋体，而大剂量和长期持续治疗才有可能。除青霉素外的抗生素疗法均需注意随访观察。头孢曲松(ceftriaxone)2g/d，肌注，共10天可能有效，但无充分的研究成果证实。氯霉素(chloromycetin)疗效不肯定，加之较大副作用，用时要慎重。 有人建议对青霉素过敏者可脱敏注射，即有青霉素过敏史的患者，在快速高敏皮试时阴性，可在医院的严密监控下，给予青霉素G水溶液注射。但必须特别慎重。 并发HIV感染的患者，梅毒进一步加重，说明肌注治疗不充分，需静脉注射抗生素治疗。 三期或先天性梅毒性巩膜炎，需慎重地在抗生素控制之下，使用糖皮质激素，局部滴0.1%地塞米松或口服泼尼松，并缓慢减量。对梅毒性巩膜炎伴发基质性角膜炎、前葡萄膜炎、脉络膜视网膜炎等局部点糖皮质激素滴眼液可明显抑制炎症、缩短病程，促进视力恢复。后巩膜炎球后注射糖皮质激素，疗效好，需较长时间的维持剂量。急性炎症期伴前葡萄膜炎者同时散瞳、热敷。 对坏死的巩膜部位可试行异体巩膜移植术。角膜炎后遗留的瘢痕严重影响视力者，必要时可行穿透性角膜移植。 (二)预后 加强药物治疗，控制症状，可望取得良好预后，病情维持稳定。