尿道狭窄
1介绍
尿道狭窄是指尿道任何部位的机械性管腔异常狭小，使尿道内阻力增加而产生的排尿障碍性疾病。多见于男性。按病因可将尿道狭窄分为先天性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、外伤性尿道狭窄3大类。由于增生的纤维组织代替了正常的尿道海绵体而形成瘢痕，使尿道及其周围组织挛缩，从而造成尿道狭窄。
2病理原因
尿道狭窄是由什么原因引起的？ (一)发病原因 1.外伤性尿道狭窄 外伤性尿道狭窄实际上是尿道外伤的后期并发症，最为常见，以球部尿道狭窄最多，约占50%，后尿道次之约40%，悬垂部最少占10%。外伤包括穿透伤(枪伤、刺伤)、钝性伤(骑跨伤、阴茎挫裂)及挤压伤(骨盆骨折)。前两种伤常易伤及前尿道，后一种伤10%可伤及后尿道，为膜部的剪切伤或球膜部间的撕裂伤，并多有合并伤。一些骑跨伤的病人由于伤情轻，未及时就医，大多于5～7年后出现尿道狭窄症状，也有一些病人在病情需要置尿管时才得以发现。 2.医源性损伤 多位于前尿道阴囊、阴茎交界处至球膜部尿道之间，由于尿道内器械操作或尿道压迫坏死或留置尿管的化学刺激所致，最近发现胰腺移植后尿中胰酶对尿道黏膜的损伤可致尿道狭窄。内镜操作时间过长是引起医源性尿道狭窄最主要的原因;留置尿管时，除了尿管的化学毒性外，细菌易附着于尿管表面，形成逆行感染;尿管在生理弯曲部位的压迫发生缺血性坏死，均易形成狭窄。 3.炎症性 炎症性尿道狭窄由特异性或非特异性尿道感染所致，特异性感染中以淋病性尿道狭窄较常见，其次为结核所致;非特异性感染中，因反复包皮龟头炎症所致的尿道外口及阴茎部尿道狭窄较常见。反复发生的淋病性尿道炎，使尿道壁形成广泛的瘢痕组织，可呈节段性或长段尿道狭窄，瘢痕深入尿道全层甚至尿道周围组织造成尿道管腔闭塞，临床处理相当棘手。 4.先天性 以先天性尿道外口狭窄多见，另可见尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄、包茎等。 尿道狭窄可根据狭窄长度及有无并发症又将其分为单纯性尿道狭窄和复杂性尿道狭窄。复杂性尿道狭窄包括：狭窄长度在前尿道超过3cm及后尿道超过2cm;两个以上的狭窄段;伴有结石、憩室、炎性息肉、尿道炎或尿道周围炎;慢性尿漏，伴有假道存在;有尿道括约肌功能障碍;有严重骨盆畸形或并发耻骨骨髓炎以及接近膀胱颈的高位尿道狭窄。 (二)发病机制 正常男性尿道为位于基底膜上的假复层柱状上皮细胞所覆盖，基底膜下是富含血管窦的尿道海绵体及平滑肌纤维的结缔组织层，这一结缔组织中的主要细胞成分为成纤维细胞，细胞外基质主要为胶原纤维。在创伤或炎症后，成纤维细胞激活、增殖，其合成胶原纤维Ⅰ的速度快于胶原纤维Ⅲ的速度，使得胶原Ⅲ与胶原Ⅰ的比值低于正常尿道海绵体，伸展性和顺应性降低，尿道管腔形成狭窄。狭窄形成后，排尿时狭窄部近端的张力高于远端的张力。在不同张力的情况下成纤维细胞合成胶原纤维的能力不同，在高张情况下的合成能力远大于低张的时候，长久反复的排尿机械刺激，尿道狭窄进一步加重。另外，排尿时其近端尿道因高压而扩张，扩张的尿道内出现残留尿，因引流不畅加之尿道黏膜血运差，易于发生感染，在高压排尿时可发生尿道黏膜破裂，引起尿外渗，进而发生尿道周围炎，尿道周围脓肿，尿道周围感染必然使狭窄进一步加重。
3症状
尿道狭窄有哪些表现及如何诊断？ 1.排尿困难 排尿困难是尿道狭窄最主要的症状，可轻可重，与尿道狭窄的程度有关。 2.膀胱刺激症状及膀胱失代偿 表现为尿频、尿急、排尿不尽。并逐渐出现剩余尿，最终出现尿潴留或充盈性尿失禁。 体格检查：①尿道触诊，前尿道狭窄可触及狭窄部位，注意其长度，有无压痛，尿道口分泌物及其性状。②直肠指检，注意前列腺及后尿道情况。如有耻骨上膀胱造瘘，则可借助尿道探子经造瘘口插入膀胱颈至后尿道内，以协助确定尿道狭窄的近侧端位置。③尿道探子检查，可确定狭窄的部位、长度和程度。 尿道狭窄患者最常见的症状是梗阻性排尿症状或尿路感染(如前列腺炎、附睾炎)，个别患者会有尿潴留。若仔细询问，大多数患者在发展到完全性梗阻之前已有长期的排尿困难的症状。仅根据病史、临床表现及体格检查即可确定尿道狭窄的诊断。但必须明确狭窄的部位、长度、程度，以及有无假道、憩室、结石、瘘道致密度(海绵体纤维化)。 尿道狭窄可分为痉挛性和器质性;后者包括先天性和后天性两型。 一、痉挛性尿道狭窄 这是一种暂时现象，是由于尿道外括约肌的收缩所引起。诱发原因可为尿道炎、尿道结石，尿道内器械的应用或性欲异常等。有时亦可为会阴、直肠和盆腔内的病变反射性刺激，或完全由于精神因素所引起。尿道痉挛在膜部发生，故与球部和膜部器质性的狭窄难以区别。当一钝头器械在尿道内遇到阻挡时(如导尿管、膀胱镜)可连续施以轻巧的压力。如尿道狭窄为痉挛性的，尿道常突然放松而使器械通过。在麻醉下，痉挛性狭窄可完全松弛而不产生梗阻。膀胱尿道造影术对诊断颇有帮助。痉挛性狭窄应用综合治疗，包括解除诱因、热水坐浴、镇静止痛剂和抗痉挛剂等。膀胱过度充盈时可用针灸治疗。必要时，用导尿术。 二、器质性狭窄 在临床上较痉挛性多见。 1.先天性狭窄 常见于尿道外口有狭窄，常伴有包皮过长或包茎。尿道上裂或下裂的尿道外口也常较正常为狭窄。前尿道瓣膜常为间隔瓣膜而形成双腔前尿道畸形，而后尿道瓣膜常中央有一小孔，排尿滴沥。尿道腔狭窄多见于球部和膜部交界处和舟状窝的后端。 2.后天性狭窄 按原因可分成创伤性狭窄和炎症性狭窄。创伤是产生尿道狭窄最常见的原因。常见于会阴骑跨伤，骨盆骨折致膜部尿道损伤和器械操作所引起的尿道腔内损伤。当尿道受到较重的创伤累及粘膜下层和壁层时，尿道肌层及其周围筋膜有充血、水肿和出血等变化。在修复过程中，受伤组织形成纤维性变。当瘢痕收缩时，尿道腔多狭窄，故尿道狭窄多在伤后数月出现。一般来说，纵行的创伤较少形成疤痕狭窄。炎症性狭窄见于淋病、尿道结核或非特异性尿道炎。急性尿道炎时，粘膜下层与腺体周围组织受到炎症浸润。在慢性期间，炎症逐渐吸收，形成纤维性变而引起尿道狭窄。故炎症性狭窄多在急性尿道炎1年或数年后发生。由炎症引起的尿道狭窄比创伤所致者范围较广泛，瘢痕组织更多，治疗困难。留置导尿管，尿道内异物、结石，憩室均可诱发尿道感染，包茎继发的包皮阴茎头炎时致尿道外口狭窄，常延误治疗，炎症可向后蔓延，产生前尿道长段狭窄，无论创伤还是炎症性尿道狭窄，在狭窄近端尿道由于积水而扩张，尿液感染而使纤维化严重，可加重尿道狭窄的程度和范围。尿道狭窄时尿道管狭小，但少数病人仍能顺利通过导尿管或尿道探杆，但由于周围疤痕的压迫，排尿困难，有人称之为“弹性尿道狭窄”。 尿道狭窄的症状可因其程度、范围和发展过程而有不同，主要的症状是排尿困难。初起排尿费力，排尿时间延长，尿液分叉。后逐渐尿线变细，射程变短甚至呈滴沥状。当逼尿肌收缩而不能克服尿道阻力时，残余尿增多甚至充溢性尿失禁或尿潴留。尿道狭窄时常伴慢性尿道炎。此时尿道外口常有少量脓性分泌物，多在早晨发现，尿道口被1、2滴分泌物所封闭，称为“晨滴”。狭窄近端之尿道扩张，易因尿液滞留并发感染而致反复尿路感染、尿道周围脓肿、尿道瘘、前列腺炎和附睾发。继而因梗阻而引起肾盂输尿管积水以及反复发作的尿路感染最后导致肾功能减退甚至出现尿毒症。
4检查
尿道狭窄应该做哪些检查？ 1.影像学检查 (1)尿道造影：能更加清晰地显示狭窄部位、程度、长度和各种并发症。对手术治疗提供依据和参考。对于前尿道狭窄，逆行尿道造影多可满足诊断。对于后尿道狭窄应行排尿期膀胱尿道造影，使狭窄近端尿道得到充盈，如两种造影同时应用，能获得更为满意的效果。如有肾积水则用CT检查，了解肾的功能和形态。 (2)B超：能清晰地辨明尿道管腔、海绵体组织及尿道周围的层次，故能明确诊断狭窄的长度、程度以及狭窄周围瘢痕组织的厚度。应用经尿道腔内超声检查效果更佳。 2.尿道镜检查 能明确病变情况，并可同时进行必要的腔内手术。 合并上尿路感染时血中白细胞增加，尿常规可有红细胞、白细胞及致病菌。
5鉴别
尿道狭窄容易与哪些疾病混淆？ 一、前列腺增生 是由于内分泌紊乱所致的老年男性常见疾病。主要是前列腺腺体的增大，突向尿道腔内而致排尿障碍。表现为排尿困难、尿流细弱、不成线、射程短。在老年病例可与尿道狭窄混淆。但常无外伤史、慢性尿道炎病史。直肠指诊可触及表面光滑、质韧、增大的前列腺，其中间沟变浅或消失。膀胱镜检查可见前列腺中叶或两侧叶突入腔内。膀胱尿道造影见膀胱底部抬高，并有负影;后尿道延长、扩大。 二、膀胱颈挛缩 是膀胱颈部肌肉纤维组织增生所致的尿路梗阻。有排尿困难、尿流细等表现，但无外伤、炎症史。直肠指诊可触及膀胱颈部硬块。尿道探子检查时，通过膀胱颈部处有紧缩感。膀胱镜捡查示膀胱颈部环状狭窄，后部堤状隆起，三角区肥厚，膀胱底部凹陷。 三、尿道肿瘤 尿道肿瘤往往引起排尿困难、尿流细等排尿障碍的表现。但常为进行性加重、多伴有尿道血性分泌物、初血尿。无外伤史或炎症史。沿尿道触诊或直肠指诊时，可触及尿道局部肿块，有压痛，或可见肿块显露于尿道口。尿道造影可显示尿道充盈缺损。尿道镜检查可见肿瘤。必要时取活组织检查。
6并发症
尿道狭窄可以并发哪些疾病？ 尿道狭窄常可并发反复发作的膀胱、尿道周围感染、上尿路感染及生殖系感染。并发急性睾丸附睾炎时，阴囊红肿、疼痛;并发急性前列腺炎时有会阴痛，并伴有全身症状如寒战、高热、白细胞升高。尿道周围蜂窝组织炎表现为会阴部红肿、压痛，形成脓肿后可自行穿破形成尿瘘，尿瘘位于外括约肌远端者仅排尿时瘘口有尿液溢出，位于近端者尿液持续溢出。长期排尿困难可并发腹股沟疝，肛门直肠脱垂等，也可引起上尿路积水，最终出现慢性肾功能衰竭。
7预防
尿道狭窄应该如何预防？ 无有效预防措施。
8治疗
尿道狭窄治疗前的注意事项 (一)治疗 尿道狭窄治疗的选择取决于病人的全身情况、狭窄病因、狭窄部位、长度和瘢痕致密度，既往治疗史等。根据病情可选择1种或多种方法。 1.尿道扩张术 尿道扩张在治疗狭窄中有一定作用，对于仅侵及上皮或浅表海绵体的纤维化有治疗作用。经扩张后使狭窄部位起到舒展和按摩作用，改善局部血运，促进瘢痕组织软化，有利于狭窄的缓解。对于较敏感者或初次行尿道扩张术者，可施以表面麻醉。探子越细，头部愈尖，颇易穿通尿道壁，形成假道，若16F、14F或12F的探子不能扩入，切忌勉强重复扩张造成人为的尿道损伤。此时改用丝状探子，丝状探子粗4～6F，质地较软，尾部有金属螺纹，可以与尖部带螺丝的金属或硬塑质尿道探子连接在一起，后面尿道探子的规格为8～24F，由进入膀胱的丝状探子引导后面较粗的尿道探子进行扩张，这种方法一旦成功，便改用普通的金属探子定期进行尿道扩张。扩张时必须手法轻柔，不应该加重尿道损伤，当纤维组织撕裂后，引起出血及进一步纤维化，瘢痕进一步形成，狭窄长度、深度及密度加强。常以18F探子开始扩张，逐渐增大号码，直到有阻力为止。每周1次，每次增加1～2个号，直到24F，然后延长扩尿道间隔时间至6～12个月1次，可认为治疗成功，狭窄可由于扩张而变软。 2.腔内手术 自1972年，Saches首先描述了尿道手术刀(冷刀)及内镜下尿道内切开手术以来，经国内外学者不断改进，使尿道狭窄和闭锁的治疗效果明显提高，是治疗尿道狭窄的首选疗法。其主要优点是安全、方便、可重复、并发症少、住院时间短且适应证广泛，适用于各型尿道狭窄，尤适于后尿道狭窄或曾经开放手术而再次开放手术有困难者。目前多采用窥视下导丝引导，显示和判明狭窄尿道腔隙的位置和走向，以利有目的地进行切割手术，常于截石位12、5、7点处切开，切割时应适度进水冲洗，以保持视野清晰。术后置18F或20F硅胶尿管，尿道上皮覆盖切口，表示切口愈合，置管时间长短根据狭窄段的情况来定，可从几天至6周，尿道内切开疗效维持短暂、复发率高，有报道6个月内50%复发，2年为75%，一般认为2～3次手术后仍复发的狭窄应考虑开发性手术，否则将增加修复的困难及失败率。尿道内切开的疗效与多种因素有关，为了减少复发，有人提出围术期应用抗生素，缩短导尿管留置时间，局部注射或灌注糖皮质激素软化瘢痕等方法，效果均不肯定。内切开后间歇清洁自身导尿是一种新型尿道扩张技术，Baker等发现自导尿组在术后导尿3个月内无复发，平均复发间期为终止导尿后4个月;对照组均在术后4个月内复发。但长期随访两组复发率无显著差别。因此认为延长或终身导尿可能有利于预防狭窄。 单纯的尿道内切开，瘢痕处呈放射状切开后，尿道通道虽打通，但局部的瘢痕面易有参差不齐，有些组织有活瓣样作用，影响排尿。用电切襻切除这些瘢痕组织可使术后排尿效果更满意，是临床常用的手术方法。但如狭窄位于尿道球膜部者，狭窄段较长或尿道闭锁的病例，尿道腔狭窄，电切襻难与膀胱电切和前列腺电切一样自如操作，视野也往往不清，电切时极易引起穿孔和损伤尿道外括约肌。成都军区总医院经动物模拟实验观察及临床应用结果证明，液电效应较电切有很多优势：①对尿道组织损伤小，术后炎性反应轻，创面修复快，拔除尿管时间早，且无明显瘢痕组织形成。②尿道梗阻长度3cm以内者均可获1次成功。③术中经尿道内口插入金属尿道探条和输尿管导管作引导，损伤直肠的可能性极小。④术后尿道扩张机会少，减轻了病人痛苦。是治疗尿道梗阻的一种有效方法，但须指出液电效应是在尿道瘢痕组织中炸开一条通道，在尿道壁上可能遗留残碎的瘢痕组织形成瓣膜，导致拔管后排尿困难。因此术中发现有残碎的瘢痕组织时应用电极予以冲击，尽量保证创面光滑，必要时附加电切。 冷切、电切、液电等腔内技术治疗尿道狭窄，术中均存在创面出血，视野不清问题，特别是在尿道完全闭锁时，冲洗液在尿道内回流困难，稍有出血就会导致视野不清，增加手术难度，盲目操作易引起假道、尿外渗。微波是一种高频电磁波，功率在50W以上时可使组织凝固，血管闭塞，用于手术可使组织出血明显减少;激光是一种单一光谱高能量聚焦光束，具有方向性强，止血作用好的优点，能使纤维瘢痕组织汽化、热凝固，同时对周围组织热效应小，随之创面吸收修复并上皮化，瘢痕形成少，1991年Smith等运用接触式激光治疗尿道狭窄获得成功，但激光汽化组织后周围形成一凝固性坏死带，治疗的深度和范围缺乏量化指标和标志，易造成汽化不足或汽化过度，同时存在留置尿管时间长，尿路刺激症状较重等问题。利用微波、激光术中出血少，视野清楚的优点形成通道后再电切、液电清除瘢痕，手术过程中始终能保持视野清晰。术后置尿管时间缩短，对病人损伤小。 也可应用汽化电切术治疗尿道狭窄和闭锁。对梗阻部位先行冷刀内切开再采用滚动式汽化电刀切除尿道瘢痕。瘢痕切除面可由浅入深，创面几乎无出血，视野清晰，对于近球膜部的狭窄，滚筒式汽化电切刀的滚动式操作比电切襻的条状切割更为简便和安全。术后置尿管3～7天，近期疗效满意。 3.开放性尿道成形术 与腔内手术相比，开放性后尿道成形术复发率低。开放性尿道成形术包括端-端吻合和替代成形术。前者根据手术途径不同，分为经会阴、经腹-会阴/耻骨吻合术，是公认的开放性手术中效果最好的。 经会阴端-端吻合适用于球部尿道狭窄或闭锁<2～3cm经尿道扩张失败或效果不满意前尿道健康的病例，可切除狭窄部行尿道端端吻合术。手术取截石位，会阴部弧形切口，在尿道海绵体与阴茎海绵体之间锐性分开，勿损伤各自的包膜，使尿道狭窄段及其上下正常部分约2cm从阴茎海绵体上游离出来，经尿道外口插入一尿道探子，其尖端受阻部位即为尿道狭窄的远端，切除瘢痕狭窄段尿道，断端用2-0或3-0肠线间断吻合，留置尿管10～14天。成功的关键是彻底切除破损的组织及尿道周围瘢痕，充分游离尿道海绵体，达到黏膜对黏膜无张力吻合。严格经会阴正中切开，前列腺两侧不做过多分离，以保留勃起组织的神经血供，不致影响性功能。阴茎悬垂部的狭窄不宜切除吻合，以免引起腹侧的痛性勃起。 经腹-会阴吻合术适用于狭窄、闭锁<3cm，膜部以上高位狭窄、骨盆骨折严重移位，伴膀胱底部/直肠瘘和膀胱颈部撕裂假道等复杂性后尿道狭窄或需同时处理膀胱内病变者。术前造影发现内括约肌无功能者应用该方法行膀胱颈部修复。手术经会阴的步骤与球部尿道吻合术相同，若有耻骨上膀胱造口，可经瘘口插入一粗尿道探子，探子尖端顶于狭窄段的近端，将狭窄段向会阴切口内顶出，若未作膀胱造口，则应作耻骨上膀胱切开，借助于探子的引导。围绕探子切开尿生殖膈，充分游离尿道狭窄的瘢痕段，切除瘢痕，2-0肠线吻合，留置尿管3周，术中注意避免直肠的损伤，后尿道狭窄合并假道时，必须注意避免将尿道与假道吻合。后尿道狭窄病人造影显示狭窄段较长，正常尿道长度不足，既往多次手术失败者，可行经耻骨的尿道成形术。1962年Pierce首次用此途径于后尿道手术，包括膜部尿道的成形术，1963年Waterhouse系统介绍了用此途径施行尿道手术，故又称Waterhouse成形术，手术时先游离尿道球部至尿生殖膈，于狭窄部远侧切断尿道。再作下腹部正中切口，下缘抵阴茎根部，延伸成人字形，显露耻骨联合，切断阴茎悬韧带，结扎及切断阴茎背深静脉，游离耻骨联合，用线锯将耻骨距中线2cm处锯断，移去切除的耻骨，用金属探子从膀胱探入后尿道，仔细游离并切除瘢痕狭窄段，3-0肠线吻合，置尿管2周。此法具有显露良好，能在直视下操作的优点，术后对负重亦无多大影响，但其手术操作复杂、创伤大，术后并发症多，术中有损伤前列腺静脉丛及痔下静脉丛引起大出血的危险，若外伤时或修补手术时内括约肌受损，也可引起尿失禁，有的术后发生阳萎，故应严格掌握适应证，不宜作为一种常规的后尿道吻合方法。 替代成形术是利用自体阴茎、阴囊、包皮或大腿内侧的皮肤修复狭窄缺损尿道的方法，分为带蒂皮瓣及游离皮瓣。适用于伴有前尿道病变、狭窄或缺损段长，合并感染、瘘管及多次吻合成形或尿道内切开失败者。带蒂皮瓣的优势在于可一期完成成形。游离皮瓣成形需4个条件：移植床良好的血供，移植物迅速吸胀贴附，迅速神经血管化，不移动有利于营养交换。皮肤移植物易被尿液浸湿，影响贴附及血供，皮肤移植多用全厚皮片，包皮及阴茎部皮肤最适合，优点是无毛发生长、薄、收缩<15%，外生殖器外的皮肤厚且收缩大，阴囊皮肤有毛发生长易形成结石且不易裁剪。膀胱黏膜与尿道黏膜上皮相同，从理论上讲是替代尿道最理想的材料，且无毛发生长适应尿液，顺应性好，黏附后可迅速从毛细血管获得营养，多于膀胱前壁取材，取下后立即置于盐水中，但有5%～15%收缩，可有憩室形成，尿道口黏膜增生是膀胱黏膜尿道成形术特有的并发症。用颊黏膜修复尿道狭窄是新近推出的一种方法。常于下唇取材，根据需要可向两颊部延伸，最长可取12cm，取下后置于1∶100000的去甲肾上腺素的盐水中，口腔黏膜因为上皮厚，富含弹性蛋白，故韧性好，加之固有层薄，易于黏附及神经血管化，颊黏膜毛细血管密度高，取材方便，创伤小，愈合快，因此比用阴茎皮肤或膀胱黏膜好，Pansadoro等报道用此方法治疗球部尿道狭窄成功率达96%。 4.记忆合金支架 本法操作简单，创伤小，成功率高，术后不需留置尿管，因此排尿迅速，并发症少，患者痛苦小，易于接受。对于其他方法不易处理的尿道狭窄有较好的效果，但远期疗效尚待观察。 (二)预后 目前暂无相关资料