脑损伤
1介绍
脑损伤是由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤，死亡率在4%—7%之间，重度脑损伤的死亡率更高达50%—60%。脑损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，前者指脑组织与外界不相交通的损伤，通常属于闭合性脑损伤；后者指脑组织与外界相交通的损伤，有头皮颅骨开裂，并有脑脊液和（或）脑组织外溢时，属于开放性脑损作。另外，当头部被高速的枪弹击中时，弹头或弹片可击穿头皮与颅骨，并造成脑损伤，这类损伤称火器伤，通常也属于开放性脑损伤。
2病理原因
造成脑损伤的因素中，常见的有：①脑发育障碍(不包括先天性、遗传性)；②颅脑外伤；③脑肿瘤；④ 颅内炎症；⑤脑血管病；⑥脑寄生虫病；⑦脑缺氧；⑧代谢性疾病；⑨内分泌紊乱；⑩中毒等。
3症状
脑部血管受伤破裂、引起颅内血肿时，患者出现意识障碍加深，颅内压增高症状加剧，脑局灶症状加重、增多，甚至出现脑疝症状；幕上颅内血肿常引起颞叶钩回疝，患者表现为昏迷，同侧瞳孔散大和对侧肢体偏瘫；幕下血肿时多引起小脑扁桃体疝，患者出现枕下疼痛，颈项强直，甚至发生呼吸骤停。大多数外伤性颅内血肿患者在急性期出现症状，但少数患者在伤后1-3个月内逐渐发展成精神异常、对侧肢体轻瘫和颅内压增高的症状，由于伤力多较轻微，易被患者遗忘，故常被误诊为颅内肿瘤，作颅CT或MRI便可明确诊断。
4检查
放射学检查 CT检查快速诊断脑损伤有无脑内并发症。MRI对脑实质病变更敏感，但对脑损伤的急性检查CT更实用。
5鉴别
通过神经系统检查和严密观察后的动态分析，可初步判断脑损伤的类型与程度。头颅CT更能简便、快速和正确地判断伤情，特别是对于诊断颅内血肿最有帮助，从而有利于制定正确的治疗方案和选择手术入路。但需要指出的是，颅外伤后患者的伤情是不断变化的，故对伤情的判断，不能固定于某次CT检查的结果。对于诊断等密度的慢性硬脑膜下血肿，则MRI检查优于CT检查。 脑损伤的分类 目前许多国家的神经外科采用格拉斯哥昏迷分级分法来确定，颅脑损伤的类型分三型： （1）轻度脑损伤13～15分，伤后昏迷20 min以内。 （2）中度脑损伤8～12分，伤后昏迷20 min～6 h。 （3）重度脑损伤3～8分，伤后昏迷或再次昏迷6 h以上。 放射学检查 CT检查快速诊断脑损伤有无脑内并发症。MRI对脑实质病变更敏感，但对脑损伤的急性检查CT更实用。
6并发症
间或并发植物神经功能失调时，患者可出现耳鸣、心悸、血压波动、多汗、性功能下降或月经紊乱等症状。
7预防
本病由外伤引起，目前尚无有效预防措施。
8治疗
血压和氧饱和度的复苏 大量资料表明损伤后低血压[收缩压（12 kPa）]和缺氧[窒息或紫绀或PAO2（8 kPa）] 早期发生极大地提高了严重颅脑损伤后继发性脑干损伤的发生率和死亡率。 颅内压增高的控制 1、甘露醇的使用 20%甘露醇注射液可排出正常脑和脑水肿部分的水分有效降低颅内压是颅脑损伤病人处理的主要方法。通过开始的次数量为0.5 g/kg。根据颅内压和脑灌注压的效果来调整。 2、过度换气疗法 严重颅脑损伤有40%的病人有脑水肿和进行性颅内压增高且难控制的颅内压增高是伤残和死亡的最常见原因。过度换气是通过引起血管收缩和随后脑血流减少而降低颅内压。过度换气在严重颅脑损伤处理中占有一定地位，因为它能快速地降低颅内压。 神经保护药物治疗 颅脑损伤中许多药物被应用的目的在于干扰颅脑损伤中分子、生化、细胞和微血管过程。对外伤性和局部缺血性脑损害增加了认识已注意到作用机制的严重性如细胞内钙离子增加氧自由基过多的谷氨酸和其他兴奋性氨基酸的兴奋毒性的脂过氧化物。 尼莫地平在颅脑损伤急性期应用至今尚存在争议。有学者认为尼莫地平针急性期应用可使脑血管扩张有加重脑水肿和引起脑出血的危险。最近的研究认为尼莫地平针通过钙拮抗作用解除脑血管痉挛减轻脑水肿从而降低了病残率和死亡率，主张颅脑损伤后尽早（12 h）使用效果最佳。 预后估计和康复治疗 颅脑损伤的预后评价提出的格拉斯格预后分级的五级划分：轻残，中残，重残，植物人存在和死亡。严重颅脑损伤后10%～20%有6个月或更长的严重残废。在这个时期仅1%～3%呈植物人存在。 对颅脑损伤康复的功效有相当大的争议。但有证据表明外伤后不久由神经病学专家提供集中的服务是有利的，某些疗法如高压氧能促进昏迷觉醒有助于神经功能恢复。对脑外伤恢复期、后遗症期、脑外伤综合征均有一定疗效。