脓胸
1介绍
脓胸多数是继发性的，病原体来自胸腔内或胸腔附近脏器或组织间隙感染，如细菌性肺炎、支气管扩张感染、肺脓肿破溃或肝脓肿、膈下脓肿、纵隔脓肿、肾脓肿破溃穿入胸腔等。手术后和胸外伤引起的胸腔感染也是脓胸的发病原因。按病原体不同可分为非特异性脓胸和特异性脓胸。一般性细菌感染为非特异性脓胸，结核菌或阿米巴原虫感染为特异性脓胸，亦可直接称之为结核性脓胸或阿米巴脓胸。包含厌氧菌在内的混合菌种感染引起的脓胸，其脓液呈暗灰色、较稠、有恶臭，称为腐败性脓胸。病程在4-6周以内为急性脓胸，早期以大量渗液为主，称为渗出期。在此期排除渗液，控制感染，脓胸可获得治愈，肺可获良好复张。若渗出液未能清除，大量纤维蛋白沉积，形成纤维素膜进入到纤维化脓期，继而纤维素膜机化形成纤维板并钙化，则进入脓胸机化期，即为慢性脓胸。对于早期包裹性脓胸可行胸腔镜检查，打开分隔，清除肺表面纤维膜，准确放置引流管。营养支持疗法可改善机体营养状况，提高机体抵抗力。若急性脓胸治疗不及时、不恰当或不彻底，则转为慢性脓胸。慢性脓胸的胸膜高度增厚形成纤维板、机化固定、胸廓塌陷、肋间隙变窄、肺活动受限，严重影响肺功能。大量脓液形成及持续发热的消耗，使病人呈现消耗状况，重者表现恶液质。慢性脓胸采用纤维板切除术，胸膜肺切除术或胸廓成形术，带蒂大网膜填充术，胸大肌瓣或背阔肌瓣填充术等手术疗法，胸腔镜或胸腔镜辅助小切口胸膜纤维板剥除术是目前我科治疗慢性脓胸的主要方式，以消除致病原发因素，闭合脓腔，但术前必须应用全身支持疗法，改善全身状况，纠正负氮平衡和恢复水电平衡。
2病理原因
（一）肺部感染 约50%的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。 （二）化脓性病灶 纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。 （三）胸部手术 术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。 （四）胸部创伤 胸部穿透伤后，由于弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。 （五）脓毒血症 细菌可经血循环到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或体弱的病人。 （六）其他 如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染，穿入胸腔均可形成脓胸。二、病理生理胸膜腔感染细菌后，首先引起脏层和壁层胸膜充血、水肿、渗出，失去光泽及润滑性。渗出液中含多形核中性白细胞及纤维蛋白，初期为稀薄清液，逐渐因纤维蛋白增多，脓细胞形成外观混浊，终成脓液其量增加增快，使肺部受压发生萎陷，并将纵隔推向对侧，造成呼吸循环机能紊乱。如有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘则可形成张力性脓气胸，对呼吸循环功能的影响更为明显。同时纤维蛋白沉着于脏、壁层胸膜表面，形成纤维膜，初期质软而脆，随着脓液变稠，纤维膜逐渐机化，增厚、韧性增强，形成纤维板、固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限。胸膜腔感染广泛、面积扩大，发展累及整个胸膜则为全脓胸。若感染较为局限或引流不完全，周围形成粘连，使脓液局限于一定范围，即形成局限性或包裹性脓胸，常见部位在肺叶间、膈肌上方、胸膜腔后外侧部及纵隔面等部位的某一处或多处。它对肺组织和纵隔的推压不象全脓胸那样严重，呼吸循环功能影响亦较全脓胸为轻。在广泛使用抗菌素以前，脓胸的致病菌多为肺炎球菌及链球菌，以后则以金黄色葡萄球菌为主，2岁以下的幼儿脓胸属此类感染者达92%。合并支气管胸膜瘘者，其脓胸多有混合感染，如厌氧菌感染，呈腐败脓性，脓液含坏死组织，具有恶臭气味。肺结核累及胸膜或有空洞破溃，可形成结核性脓胸。
3症状
一、症状体征： 主要表现为胸腔急性炎症与积液症状，常有高热、胸痛、胸闷、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不适、乏力等。婴儿肺炎后脓胸的感染中毒症状更为明显。当肺脓肿或邻近组织的脓肿溃破进入胸腔，常有突发剧烈胸痛和呼吸困难、寒战、高热、甚至休克。术后并发脓胸者，常在术后手术热基本消退后又出现高热和胸部症状。 继发于肺部感染的急性脓胸往往是在肺部感染症状好转以后，又再次出现高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、全身乏力、食欲不振等症状，患者常呈急性病容，不能平卧或改变体位时咳嗽，严重时可出现发绀。患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满、增宽，叩患侧呈实音并有叩击痛，如为左侧积液心浊音界不清、如为右侧积液则肺肝界不清，纵隔心脏向健侧移位，气管偏向健侧，听诊患侧呼吸音减弱或消失或呈管性呼吸音，语颤减弱。 局限性包裹性脓胸的阳性体症多不典型，仅在病变局部有某些阳性体症，不易发现。 二、检查： 体检可见呼吸急促、患侧胸廓稍饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊有浊变、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向对侧移位。局限脓胸者的体征常不明显或有病灶部位的局部体征。也可行胸腔穿刺检查。
4检查
可行以下检查以明确诊断： 胸部X线检查是脓胸的主要诊断方法。游离的胸腔积液首先沉积在胸腔的底部，一般在肺底与横膈之间，使肺组织略向上浮起。小量积液时肋膈角变钝，量在200ml左右，如果患者因某种原因不能在坐位或立位拍摄胸片时，要注意对比卧位胸片两侧的密度，积液的一侧密度普遍增高，还可以采用患侧在下的侧卧水平投照，少量积液能显示于患侧胸腔外侧壁，在肋骨内缘与肺外缘之间有一层均匀的增深阴影。 脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。 查体可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。白细胞计数增高，中性粒细胞增至80%以上，有核左移。胸部x线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液可见肋膈窦消失的模糊阴影;积液量多时可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影;大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位;脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。
5鉴别
应与以下病症相鉴别： 脓胸与肺栓塞在临床表现上有很多相似之处，都以胸痛和呼吸困难为主要临床表现。急性化脓性胸膜炎简称脓胸，为胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚而成。患者常有胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等症状，查体可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多。X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。超声波检查可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。肺栓塞是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的栓子是来自静脉系统中的血栓。临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，急性大面积肺栓塞表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。中等大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。肺的微栓塞可以产生成人呼吸窘迫综合征。肺梗死常有发热、轻度黄疸。常规实验室检查如胸片、心电图、血液气体分析、血液生化试验，必要时可进行纤维支气管镜、痰细菌培养等。肺灌注显像,肺动脉造影及核磁共振成像法有助于诊断。
6并发症
可发生以下并发症： 脓液中的纤维素大量沉积在胸膜上，胸膜中的毛细血管及纤维母细胞向纤维素内生长，成为肉芽组织，机化成为较厚的、致密包膜，即胸膜纤维板，此时属机化期。广泛、坚硬的胸膜纤维板包裹肺组织，并严重限制胸廓的运动，使胸廓内陷，纵隔移位，呼吸功能严重减退。从来引起呼吸系统方面的疾病。 脓胸并发假性胸壁疝很少见。
7预防
脓胸治疗的原则为控制病因，提高全身抵抗力，通畅引流及消灭脓腔。对于原发病源要根据脓液培养和药敏试验选用有效足量抗生素，同时，加强全身支持治疗。急性脓胸应及时排除脓液，以解除全身中毒症状，促使肺复张，消灭脓腔，防止形成慢性脓胸。急性脓胸早期，经反复作胸腔穿刺抽脓及注入抗生素，多数病人可获痊愈。如经穿刺治疗效果不佳，尽早采用肋间或肋床胸腔闭式引流手术。小儿急性脓胸，宜多采用胸腔闭式引流。慢性脓胸经调整引流及全身情况改善后，根据其不同病理病变，可采取胸膜纤维板剥脱术、胸膜肺切除或胸膜全肺切除术、或胸膜内胸廓成形术。
8治疗
急性脓胸的治疗原则包括控制感染、排除脓液、全身支持治疗三个方面。（一）控制感染：根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。（二）排除脓液：是脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。年龄再大的患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液，促使肺早日膨胀，必须注意选用质地、口径合适的引流管，以保证引流通畅有效。如脓液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用导尿管引流脓液。引流的正确部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在x线或超声下定好位。局麻下切除3～5厘米长一段肋骨，穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜，以手指伸入脓腔确定部位合适后，置入引流管深约3cm为宜，紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气。术后定期行x线检查，随时调整胸引管；保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠，可经引流管壁打洞向管腔内另置入一口径2～4毫米的细塑料管达脓腔内，每日经此管滴入2%灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进行冲洗，既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅。引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔，以后每周一次，待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管改为开放引流，至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管，逐步剪短直至完全愈合。（三）全身支持治疗：应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。