男性乳腺发育症
1介绍
男性乳腺发育症(gynecomastia)是常见的临床问题。病人关心的问题是：带来不适，影响美观，怀疑癌肿。医生关心的问题则是：是否为某一隐匿肿瘤的最初表现，或是某一严重疾病的临床表现以及区分是特发性，生理性还是病理性的男性乳腺增生症。一般认为男性一生中除了3 种情况(新生儿的一过性乳腺增生症，青春期乳腺增大和偶尔发生在老年男性的乳腺增生)外，可触摸到乳腺组织即视为异常。
2病理原因
女性乳腺的生长有赖于雌激素的作用。给予男子雌激素亦可导致乳腺发育，而且在组织学上和其他原因引起的男子乳腺发育不能区别。因此，可以认为所有的男子乳腺发育都是由于雌激素分泌增多或雄激素/雌激素比值降低所致。雌激素过多是男子乳腺发育症的主要原因，给男性外源性雌激素制剂，如前列腺癌患者用雌激素治疗，转性男性长期使用雌激素以及肾上腺或睾丸肿瘤分泌过多的雌激素均可导致乳腺增生症。男子乳腺发育症的病因分类见表1。
3症状
男子出现单侧或双侧可触及的乳腺组织，呈圆盘状结节或弥漫性增大，有时可伴有乳头和乳晕增大。局部可感隐痛不适或触痛，少数患者在挤压乳头时可见少量白色分泌物溢出。器质性疾病引起的病理性男子乳腺发育症还有原发病的临床表现。
4检查
诊断：首先要确定是否为真的乳腺组织。男子乳腺发育应是一块可触及的乳晕下坚实的乳腺组织，底端游离，直径>2cm。乳房脂肪沉积(lipomastia)常见于肥胖男子，外观上很像乳腺发育，但是并无腺体组织。如果仔细的触诊仍不能作出判断，乳房X 线照相或超声波检查可以区别脂肪和乳腺组织。其次是排除乳腺癌，男子罹患乳腺癌非常少见。男子乳腺发育症发生癌变的频率略高于正常男子，发病率约为0.4%。如果乳腺组织表面不光滑、生长不规则和质地坚硬往往提示早期癌变，局部出现溃疡或邻近淋巴结肿大则是晚期乳癌表现，应进行乳房X 线照相或活检进一步确诊。 实验室检查： 1.性腺素测定、促性腺素测定。有助于诊断是否有原发性或继发性睾丸功能 减退症。 2.肝、肾功能检查。有助于诊断肝和肾功能衰竭。 3.皮质醇与ACTH，17-OHP、17-酮类固醇和17-生酮类固酮测定。可评价先、天性肾上腺皮质增生。 其他辅助检查： 1.乳腺B 超，乳腺X 线照相。可以区别脂肪和乳腺组织，及时排除乳腺癌。 2.乳腺组织病理检查，进一步确诊。
5鉴别
详尽地了解患者的服药史有助于确定药物引起的男子乳腺发育症。仔细的体检，包括第二性征、睾丸和体型，加上性激素和促性腺激素测定有助于诊断原发性或继发性睾丸功能减退症。肝和肾功能检查有助于诊断肝和肾功能衰竭。皮质醇及ACTH，17-OHP，17-酮类固醇和17-生酮类固酮测定可评价先天性肾上腺皮质增生。如果上述各种检查结果都正常，则可以诊断为特发性男子乳腺发育症。
6并发症
这个病一般无并发症。
7预防
本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。
8治疗
1.庚烷酸双氢睾酮 200mg，每3～4 周肌注1 次。一组报道治疗3 个月，乳腺缩小67%～78%，治疗期间血浆DHT 升高，LH，FSH，T 和E2水平受抑制，停药2 个月后恢复正常，追随观察6～15 个月，病情无反复。目前，仍在试验阶段，尚无DHT 制剂上市。 2.他莫昔芬(三苯氧胺) 能与靶组织的雌激素受体结合，阻断雌激素的作用。常用剂量20mg/d，分次口服。有人报道服药1 个月乳腺即有明显缩小，效果不显著者可适当提高剂量。 3.氯米芬 作用机制和他莫昔芬(三苯氧胺)相似。口服50～100mg/d，约70%的患者有不同程度的疗效。 4.睾酮内酯 抑制芳香化酶，阻断睾酮在外周转化为E2。有人报道450mg/d，分次口服，有明显疗效。未发现不良反应。服药后△4A 水平显著增高，T，DHEA和E1 轻度增高，△4A/E1 比值增高，LH，PRL 和E2 水平无明显变化。 5.中药 中医认为男子乳腺发育症是肝气郁结、痰湿内蕴所致，治法宜用疏肝理气，健脾化痰之剂。有人报道逍遥散有效率可达90%，可惜缺乏对照。 6.乳腺成形术 由于男子乳腺发育症长期延宕后的不可逆性，乳腺成形术仍是治疗本病的重要手段，一般采用环乳晕入路切除乳晕下乳腺组织。