盆腔脓肿
1介绍
盆腔脓肿多由急性盆腔结缔组织炎未得到及时的治疗，化脓形成盆腔脓肿，这种脓肿可局限于子宫的一侧或双侧，脓液流入于盆腔深部。
2病理原因
盆腔脓肿是由什么原因引起的？ (一)发病原因 盆腔脓肿形成的病原体多为需氧菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体、支原体等，而以厌氧菌为主，在脓液培养中最常发现的是类杆菌属的脆弱类杆菌、大肠埃希杆菌，近年来发现放线菌属(尤其是依氏放线菌属)是导致盆腔脓肿的常见病原体，且与宫内避孕器的安放有关，这种病原体不易培养，故用一般方法培养未能培养出病原体，并不等于病原体不存在。盆腔脓肿常是急性输卵管炎治疗延迟或反复发作及在应用宫内节育器等后发生。 (二)发病机制 输卵管积脓是由急性输卵管炎发展而成，当输卵管的伞部及峡部因炎症粘连而封闭后，管腔的脓液愈积愈多，可以形成较大的腊肠状块物。卵巢排卵时如输卵管有急性炎症，并有分泌物则可经卵巢的排卵裂口处进入卵巢而逐渐形成脓肿。输卵管炎症时若伞端未封闭，管腔内的炎性、脓性分泌物可流入盆腔及其器官周围，并在其间积聚。如脓液下沉在子宫直肠陷凹处，或严重的盆腔腹膜所渗出的脓液大量流入盆底，则可形成盆底脓肿，其上方可为输卵管、卵巢、肠曲覆盖。急性盆腔结缔组织炎如未得到及时治疗也可化脓形成脓肿，且脓液可流入阴道直肠隔中形成肿块。
3症状
盆腔脓肿有哪些表现及如何诊断？ 1.急性附件炎表现 脓肿形成后多有高热，体温可达39℃左右。心率加快和下腹部疼痛、急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，同时伴阴道分泌物增多，子宫异常出血。盆腔检查有明显下腹部压痛和宫颈举痛，子宫和双附件区亦触痛剧烈，由于触痛拒按，双合诊多不满意。有时子宫一侧可扪及明显包块或子宫直肠隔上端扪及包块，有部分患者发病弛缓，脓肿形成过程较慢，症状不明显，甚至有无发热者。 2.脓肿表现 症状持续恶化，出现弛张型高热，腹膜刺激征更加明显，出现直肠压迫感、排便感及排尿痛等直肠和膀胱刺激症状，并有全身中毒症状。双合诊及肛门指诊感觉盆腔饱满，直肠子宫陷凹组织增厚、发硬或有波动性肿块，伴有明显触痛。 3.脓肿破溃表现 出现大量脓血便、脓尿或经阴道排出大量脓液后，高热、腹痛、腹部压痛等临床征象明显好转，检查原存在肿块消失或缩小，提示盆腔脓肿已向直肠、膀胱、阴道穿破。 4.脓肿破入腹腔表现 病情突然恶化或下腹痛持续加剧转为全腹疼痛，伴恶心、呕吐、寒战，随之脉搏微弱增快，血压急骤下降，冷汗淋漓等。查体腹式呼吸消失，全腹弥漫性压痛，反跳痛、肌紧张明显，并有腹胀、肠鸣音减弱或消失。提示盆腔限局性脓肿向腹腔破溃，必须紧急处理。 根据病史、症状及以上检查，对大而低位，有波动触痛的盆腔脓肿诊断一般无困难，如在产后、剖宫产术后、人工流产术后或其他宫颈手术后，患者发生高热、下腹痛，白细胞计数增高，血沉快，多可确诊。后穹窿穿刺抽出脓液可明确诊断。应将脓液作普通及厌氧菌培养，以明确病原体的类型进行针对性的抗菌药物治疗。 位置较高的宫旁炎性包块，单凭妇科检查甚难确定包块是否为脓肿，而进行阴道后穹窿穿刺亦不安全，须借助于以上辅助诊断方法。
4检查
盆腔脓肿应该做哪些检查？ 1.白细胞可增高或正常。 2.血沉多加快>40mm/h。 3.血清C-反应蛋白值增高>16mg/L。 1.B型超声 表现为盆腔内圆形或片状的无回声区，大部分边界不清楚，内可见点、斑状及条索状中等回声或弱回声。排空小便后可探及液平段(图1)。 2.X线检查 (1)立位腹部平片：盆腔脓肿除一般腹腔脓肿所表现的脓腔内液平面和反射性肠淤胀、肠粘连、以及盆壁脂肪线模糊或消失外，其特点是侧位观察骶骨前直肠不充气，如有气体则直肠-骶骨间距超过15mm，或周围有受压征象，钡餐或钡灌肠见盲肠和乙状结肠均有挛缩，水肿征象，造影剂迅速通过，局部皱襞增厚(图2)。久之也可形成直肠、膀胱或阴道瘘。 (2)CT扫描：盆腔脓肿多发生于直肠周围，盆外侧陷凹及子宫直肠陷凹内，依原发灶不同，脓肿可偏于一处(图3)，脓肿壁增厚毛糙，如有液化，中心为低密度。增强扫描呈环状强化，中心液化区无强化，脓肿内如有气体，为确诊的可靠依据。 3.诊断性穿刺 女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，男性可经直肠穿刺，抽出脓液即可确诊。 4.肛门指检 可发现肛管括约肌松弛，直肠前饱满并有触痛的软块。
5鉴别
盆腔脓肿容易与哪些疾病混淆？ 盆腔脓肿的临床表现与急性子宫内膜炎和急性附件炎、急性盆腔结缔组织炎等相类似，难以鉴别，要重视病程演变过程。急性盆腔炎经适当和足量抗生素治疗48～72h，病情无好转，结合临床表现和辅助检查，不难明确诊断。
6并发症
盆腔脓肿可以并发哪些疾病？ 重者可并发感染性休克及疼痛性休克。
7预防
盆腔脓肿应该如何预防？ 疾病病因： 盆腔脓肿形成的病原体多为需氧菌、厌氧菌、淋球菌、衣原体、支原体等而以厌氧菌为主在脓液培养中最常发现的是类杆菌属的脆弱类杆菌大肠埃希杆菌，近年来发现放线菌属(尤其是依氏放线菌属)是导致盆腔脓肿的常见病原体，且与宫内避孕器的安放有关，这种病原体不易培养，故用一般方法培养未能培养出病原体，并不等于病原体不存在。盆腔脓肿常是急性输卵管炎治疗延迟或反复发作及在应用宫内节育器等后发生。 一般治疗 ： 患者卧床休息，床头抬高，使脓液沉积于子宫直肠陷凹注意营养给高蛋白半流食。 治疗方案： 盆腔脓肿较小或未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热等疗法。有些病例经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。脓肿较大者，须手术治疗。在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛镜显露直肠前壁，在波动处穿刺，抽出脓液后顺穿刺针作一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流3―4日。已婚妇女可考虑经后穹窿穿刺后切开引流。 预后： 经积极治疗，可以治愈。但如果治疗不当，脓肿可复发。 并发症： 重者可并发感染性休克及疼痛性休克。 保健： 1、高能量饮食，注意水、电解质平衡，必要时输液，输血，输清蛋白，提高机体的免疫和防御能力。 2、杜绝各种感染途径，保持会阴部清洁、干燥，每晚用清水清洗外阴。 3、若见便中带脓或有里急后重感，要立即到医院就诊，以防盆腔脓肿溃破肠壁。 4、注意个人卫生、增加营养、锻炼身体、增强体质、注意劳逸结合、提高机体抵抗力。
8治疗
盆腔脓肿西医治疗方法 药物治疗： 由于多种广谱抗生素的出现选用的药物应对厌氧菌(尤其是脆弱类杆菌)有效而且最好是广谱药。目前常用于治疗盆腔脓肿的药物是氯林可霉素，灭滴灵以及 第三代头孢菌素，如甲氧噻吩头孢菌素(cefoxitin)等，甲硝唑可给0.4g，3次/d，连服7～14天。甲氧噻吩头孢菌素2g，静注每6小时1 次，然后再给强力霉素100mg，每12小时1次口服，症状缓解体温已下降至正常后，尚须继续用药1周以上以巩固疗效，也可免于手术治疗。氯林可霉素在脓 肿内可达到较高的浓度这是由于多核白细胞可以将此药带入脓肿中，从而使其发挥疗效。衣原体感染用庆大霉素氯洁霉素，强力霉素治疗盆腔脓肿极有效，痊愈率可 达90%以上。 药物的应用一般仅限于治疗较早期的输卵管卵巢脓肿。如经药物治疗，虽取得疗效，但所遗留的包块尚大时，常需再用手术将病灶切除。在药物治疗的过程中 必需随时警惕脓肿破裂的可能。如脓肿突然发生自发性破裂，脓液大量溢入腹腔中，可以危及生命此时必须立即进行手术治疗，而不应消极等待。 手术治疗： 多用于药物治疗无效者。 (1)脓肿切开引流：对位置已达盆底的脓肿，常采用后穹窿切开引流方法予以治疗。可先自阴道后穹窿穿刺，如能顺利吸出大量脓液则自该穿刺部位作切开 排脓后插入引流管如脓液已明显减少可在3天后取出引流管。脓液大量引流后，患者的症状可以迅速缓解。在应用引流法的同时应加用抗生素。 此种方法对治疗急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿，尤其是子宫切除术后所形成的脓肿效果好，一旦脓液全部引流，患者即可达到治愈的目的。但如系腹腔内的脓肿，即使引流只能达到暂时缓解症状的目的，常需以后剖腹探查将病灶切除，其时盆腔组织的急性炎症阶段已过，手术较安全易行。 (2)手术切除脓肿：不少人认为除可以很容易经阴道引流的盆腔脓肿外，其他各类腹膜腔内的脓肿，包括输卵管积脓、卵巢脓肿以及输卵管卵巢脓肿等，进 行手术切除是最迅速而有效的治疗方法。患者入院经48～72h的抗生素治疗后即可进行手术。采用此种方法除可以迅速取得疗效外，尚可避免脓肿破裂所引起的 严重后果。但即使在术前采用抗生素治疗2～3天，手术时仍应注意操作轻柔，避免伤及肠道，或使脓液溢入腹腔内。 单纯经腹引流脓液不是理想的处理方式，只有当病人全身状况差，不能耐受手术或技术因素等才考虑，因单纯经腹引流而不切除病灶，术后仍有感染灶存在，可形成残余或复发脓肿 手术范围应根据患者情况而定患者年轻、尚未生育者，应仅切除患侧病灶，保留对侧附件。如患者已有子女，且年龄较大，则应作双侧附件及全子宫切除术，使不再复发。如术时发现双侧附件均已严重破坏，则不论患者年龄大小均宜将双侧附件及全子宫切除。术后可用激素替代治疗。 盆腔脓肿中医治疗方法 偏方： 下面资料仅供参考，详细需要咨询医生 口服汤药 (1)湿浊阻滞型治以利湿行气，活血消聚。方用托里消毒散加减(《现代中西医妇科学》)。 处方：党参15克 生黄芪15克 甘草10克┌资10克 茯苓15克 当归10克 赤芍12克┮花25克 白芷10克 桔梗10克 皂角刺10克 如有低热，可加鱼腥草15克，公英10克以清热解毒。 (2)热毒瘀阻型：治以清热解毒，化瘀消肿。方用仙方活命饮(《校注妇人良方》)。 处方：穿山甲3克 皂角刺3克 当归尾3克 甘草3克 金银花9克 赤芍3克 乳香3克 没药3克 天花粉3克 陈皮9克 防风3克 贝母3克 白芷3克 若白带量多，色黄味臭，加黄柏10克，苡仁30克以清利湿热。