绒毛膜癌
- 疾病别名：
- 原发性绒毛膜癌，鬼胎
1介绍
绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后。其发病情况大约为0.0001%～0.36%，少数可发生于异位妊娠后，多为生育年龄妇女。偶尔发生于未婚妇女的卵巢称为原发性绒毛膜癌。在50年代，死亡率很高，近年来应用化学药物治疗，使绒癌的预后有了显著的改观。
2病理原因
绒毛膜癌是由什么原因引起的？ 绝大多数绒癌与妊娠有关，分别继发于葡萄胎、流产或正常分娩之后。也有报道认为可以直接由孕卵发生，甚至极个别来自畸胎瘤内所含卵子的滋养叶成分。发生于输卵管妊娠或腹腔妊娠者极少见。 绒癌多发生在子宫，但也有子宫内未发现原发病灶而只有转移灶出现，子宫绒癌可形成单个或多个宫壁肿瘤，呈深红、紫或棕褐色，直径2～10cm，为出血坏死组织，肿瘤可突入宫腔，入侵宫壁或突出于浆膜层，质脆，极易出血，宫旁静脉中往往发现癌栓，卵巢可形成多囊性黄素囊肿。 组织学上绒癌与一般癌肿有很大区别，绒癌没有一般所固有的结缔组织性间质细胞，只有滋养细胞、血块及凝固性坏死组织物构成的坏死灶，也没有固有的血管，癌细胞直接与宿主血液接触取得营养。在癌灶中心部，往往找不到癌细胞，越是靠近边缘部，肿瘤细胞越明显，但见不到绒毛结构，只能见到成团的滋养细胞。
3症状
绒毛膜癌有哪些表现及如何诊断？ 可根据病史，体征，转移症状及各种辅助检查，可获得正确诊断。 1．临床特点：凡葡萄胎，产后或流产后不规则阴道流血，子宫不能如期复旧，较大而软，应想到绒毛膜癌的可能。 2．血或尿内HCG测定：滴定度升高或者血、尿内HCG阴性后又出现阳性者。 3．X线肺片：可见肺部有球样阴影，分布于两侧肺野，有时仅为单个转移病灶。或几个结节融合成棉球，团块状病变。 4．病理诊断：子宫肌层内或其他切除的脏器中，可见大片坏死组织和凝血块，在其周围可见大量长单活跃的滋养细胞，不存在绒毛结构。
4检查
绒毛膜癌应该做哪些检查？ （一）有组织学检查者，以组织学诊断为准。绒癌在组织学检查时仅见大量滋养细胞及出血坏死，若见到绒毛，则可排除绒癌的诊断。 （二）无组织学检查者，凡流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，并有hCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎清宫后间隔一年以上发生的，亦诊断为绒癌。 （三）疑有脑转移时，可作CT、B超检查，可显示转移灶，但病灶小时，不一定能明确诊断，可作脑脊液与血浆的hCG测定，脑脊液hCG水平：血浆hCG水平>1:60，则示有hCG直接泌入脑脊液，即可诊断为脑转移。
5鉴别
绒毛膜癌容易与哪些疾病混淆？ 一、恶性葡萄胎 一般认为恶葡只发生于葡萄胎后而绒癌可发生于足月产后、流产后(包括宫外孕、自然流产或人工流产)。继葡萄胎后恶变者，绒癌及恶葡均有可能。但在发生时间上有差异。根据北京协和医院的经验，葡萄胎排出后半年内恶变者，绝大部分(96.5％)为恶性葡萄胎，一年以上恶变者绝大部分(92.85％)为绒癌。6个月至1年间发生者恶葡与绒癌各占半数。故就一般论，间隔时间愈长，绒癌的可能性愈大。 二、合体细胞子宫内膜炎(syncytial endometritis) 足月产后，特别是流产或葡萄胎排出后，刮宫或切除子宫病检可在浅肌层内尤其是胎盘附着部位，可见有散在的滋养细胞(以合体滋养细胞为主)及炎性细胞，乍看好象肿瘤图象，但深肌层亚无浸润。血或尿内hCG测定亦多为阴性。故不属于滋养细胞疾症范围。一般经过彻底刮宫后即可逐渐恢复正常。Park(1981)认为合体细胞子宫内膜炎一词亚不适当，因参与良性侵蚀的细胞为单核，而非合体与多核(non-syncytial and multi-nuclear)，且无明显的炎症过程。 三、滋养细胞假性瘤(trophoblastic pseudotumor) 有种种名称，除滋养细胞假性瘤(Kurman，1976)外，还有合体细胞瘤(“Syncytioma\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"，Qwing，1960)，非典型绒毛膜癌(atypical choriocarcinoma，Merdrand，1959)，均指组织学与临床不具有典型绒癌现象，亦不转移之“持续型良性绒毛膜侵蚀病变”(\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"an unusually persitent formof benign chorionic invasion\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\")，为胎盘附着处合体滋养细胞反应性增生，形成瘤状。在组织学上，合体滋养细胞也每每表现出多形性，也出现大的奇形怪状的核。不存在绒毛结构。与绒癌鉴别是困难的，但根据无核分裂象、缺乏细胞滋养细胞亚没有侵犯子宫深肌层而造成破坏的倾向等，可与绒癌鉴别。
6并发症
绒毛膜癌可以并发哪些疾病？ 预后与很多因素有关，如早期诊断，及时治疗，预后较佳；分娩、流产后的绒毛膜癌比良性葡萄胎后绒毛膜癌预后欠佳；发现绒毛膜癌距离时间愈久，即所谓潜伏期愈长，则预后不良，凡手术后绒毛膜促性腺激素的浓度迅速下降，以后一直保持阴性者，预后较佳；如果是一度曾下降而未达到阴性，且持续不变的，预后不良。
7预防
绒毛膜癌应该如何预防？ 1.广泛开展优生优育、计划生育知识普及，做好避孕工作，减少妊娠机会。文明性生活，防止性病传播，人流术后组织送病理。 2.绒癌近期治愈后巩固化疗1～3个疗程，以后每周测定血β-HCG一次，正常者3个月后再巩固化疗一次，以后每半年化疗一次，2年不复发者不再化疗。 3.绒癌治愈后对要求生育期的妇女严格避孕2年，为防止β-HCG值受避孕因素影响，最好采取男用避孕套和女用阴道隔膜双生避孕法。 4.良性滋养细胞肿瘤的恶变机会，据目前文献报道约为10%～20%，故随诊工作持续至少2年，有条件者应长期随诊。
8治疗
绒毛膜癌西医治疗方法 (1)药物的选择：在一般早期病例，可单用一种药物，以5-Fu为首选。如病情急或已到晚期、则需二种或二种以上药物合用。常用的为5―氟脲嘧啶(5-Fu)加更生霉素(ksm)。5-Fu、ksm疗效最好，副作用小、对肺、消化道、泌尿道及生殖道的转移均有效。可用作静脉给药，动脉灌注，腔内或瘤内注射，也可口服。 (2)常用方案： ①单药治疗：所用剂量比多种用药时要大，如5-Fu28～30mg/kg/日。 ②双药治疗：剂量较单药治疗略小，疗程天数也较短，如5-Fu试为26mg/kg/日，更生霉索6ug/kg/日。 ③药物剂量：要获得满意效果，各种药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其是第一、二疗程更为重要，药物选择合适，用量足够，则多数病例可以迅速见效。具体剂量及用法见下表( 药名 用药途径 药物剂量 疗程天数 疗程间隔 适用情况 附注 6 硫基嘌呤（ 6-mp) 口服 6 ～ 6.5mg/kg/ 日 早晚 8 点服 10 天 3 ～ 4 周 一般病情 次选药物 5- 氟脲嘧啶（ 5-Fu) 静滴 28 ～ 30mg/kg/ 日 10 天 2 周 一般病情尤阴道盆腔转移效果好 溶于 5 ％葡萄糖 500ml ， 2 ～ 8 小时缓滴 动滴 25 ～ 30mg/kg/ 日 10 天 2 周 脑、肝转移 周 6-mp 局部注射 150 ～ 50mg ／次 次 /2 ～ 3 日 按病情决定 阴道宫颈转移盆腔肿物 更生毒素（ ksm) 静滴 8 ～ 10ug/kg/ 日 10 天 2 周 一般病情为肺转移 加入 5 ％萄糖 500ml 滴 4 小时 溶癌呤（ AT 1438 ） 静滴 400 ～ 600mg/ 日 10 天 2 ～ 3 周 用于上述有耐药性病人 氨甲蝶呤（ MTX ） 静滴 10 ～ 15mg/ 日 5 ～ 7 天 3 ～ 4 周 一般病情 5 ％葡萄糖 500ml 点滴 4 小时 静注 10 ～ 15mg/ 日 2 ～ 3 日／次 3 ～ 4 次为一疗程 按病情 适于脑转移 溶于 4 ～ 6ml 蒸馏水中 消瘤芥（ AT 1258 ) 静注 30mg/ 日 10 天 3 周 一般病例 20ml 盐水稀释 5Fu+ksm 静滴 26mg/kg/ 日 6ug/kg/ 日 8 天 3 周 所有各种转移 分别加入两瓶滴完一药再滴一药 (4)给药的速度：各种药物给药的速度均有一定的要求，如5-Fu，加入5%葡萄糖500ml水中后，必须在2～8小时内点滴完;过快毒性就大，过慢可影响疗效。 (5)疗程的长短：疗程过长毒性就大，疗程过短疗效就差。因而一个疗程一般以8～10天为宜。 (6)给药的途径：同一药物，给药途径不同，所起作用也不同，因此，肺转移病人最好用静脉给药的方法，消化系统转移病人给口服药物方法，肝转移病人经门静脉给药，治疗效果好。 (7)疗程的间隔：主要依据病情需要和药物毒性作用消退情况而定。毒性作用较轻，停药后血象恢复快，间隔可稍短;毒性作用较重，血象恢复慢，间隔要稍长。5-Fu或KSM毒性作用较轻，约为两周，而硫基嘌冷(6-mP)和MTX毒性作用较重，约为4周。 (8)疗效的观察：药物应用后一般并不立即见到疗效，血和尿HCG含量有明显下降需在用完一疗程后2周左右出现减少。肺转移阴影吸收亦需在停药后3周左右才明显。所以，为观察疗效而进行辅助检查，均不宜过早，否则，常易造成错觉，以为无效。 (9)停药的标准：要达到根治，减少复发，治疗须达到完全恢复标准： ①临床无症状 ②肺内转移病灶完全消失。 ③HCG测定持续正常后再巩固1～2个疗程，才可停药观察，有时比较重的病人治疗后为预防复发，可多用几个疗程巩固。 3.手术治疗：自证明化学药物治疗有较多的效果后，手术治疗已不如过去重要，但是在有些情况下，如病灶大，估计化疗不能完全征服者或治疗过程中HCG下降缓慢者;子宫穿孔肝内转移灶出血等，为挽救病人生命，手术仍然是治疗绒毛膜癌的重要方法。一般行次广泛子宫切除及双侧附件大网膜及宫旁静脉丛及卵巢静脉丛切除。 4.放射治疗：绒毛膜癌及恶性葡萄胎对放疗敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手术有困难或经多个疗程化疗消退不明显者，可考虑放射治疗，用60钴或深部x线照射，脑转移者可行全脑照射，不能切除的阴道转移结节亦可用镭局部治疗。绒毛膜癌适宜剂量为3000～4000cGy/3～4周，恶性葡萄胎为2000～3000cGy/2～3周。 5.转移灶的治疗 (1)外阴及阴道出血的处理：转移瘤未破溃，除5-Fu静滴外，可加用5Fu250～500mg转移瘤内注射。隔2～3天注射一次，至转移瘤明显缩小为止。若转移瘤已破溃出血，可用纱布条压迫止血，或纱布条上涂上无菌出血药物，如云南白药也有效。如经过以上方法仍不能止血时，可考虑手术切除或缝合。 (2)腹腔内出血的处理：如有急性明显腹腔内出血时，应立即剖腹手术，切除子宫。术后继续全身化疗。 (3)脑转移的处理：①全身化疗。首选药物是常用的5-Fu与ksm联合化疗;②对症治疗，使化疗发挥作用，降低颅内压用甘露醇或山梨醇250m1、4～6小时一次，半小时滴完;③镇静控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等药物;④防止并发症昏迷、抽搐跌倒、咬伤、吸入性肺炎等，要做好护理工作，同时要及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。 (4)咯血的处理：一旦发生大咯血时，处理较困难，目前尚无很理想的处理方法。①用脑垂体后叶素20u加入5%葡萄糖液500m1静滴;②出血药物可用止血芳酸及对羧基苄胺等;③手术，如能确定出血部位，条件及时间许可，考虑急诊肺叶切除。同时注意抗休克，纠正贫血。抗感染及防止咯血而引起窒息。 绒毛膜癌中医治疗方法 中药治疗：绒癌常用抗癌中药发石上柏、草河车、半枝莲、喜树、白英、白花蛇舌草、天花粉、穿心莲、山豆根等。 (一)辨病治疗 1.绒癌初期无转移时所用方药 鸡血藤25g，当归15g，赤芍15g，苏木10g，桃仁10g，红花3～5g，丹参25g，五灵脂10g，蒲黄10g，草河车20g，紫花地丁15g，蒲公英15g，金银花20g。 2.绒癌各期均用方药 海螵蛸30g，五灵脂10g，石上柏10g，乌药5g，红花3～5g，丹参15g，射干3～5g，山慈姑10g，紫草根10g，血竭5g，天花粉15g。 3.绒癌近期治愈后巩固治疗方药 丹参30g，红花5g，瓜蒌15g，薤白10g，杏仁10g，桑叶10g，花蕊石10g，款冬花10g，柴胡10g，黄芩10g，紫草15g，草河车15g。