妊娠合并巨幼红细胞性贫血

巨幼红细胞性贫血(megaloblastic anaemia)又称营养性巨幼红细胞性贫血(nutritional megaloblastic anemia)。在临床上较为少见，占所有贫血的7%～8%。世界各地均有发病，国内多发生于山西、陕西等北方地区，以营养不良为主要病因。不仅影响造血，而且累及神经、消化、循环、免疫及内分泌系统，表现为全身性疾病。妊娠合并巨幼红细胞贫血较为常见，可占全部巨幼贫血的43.2%。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血是由什么原因引起的？
(一)发病原因
本病主要是由营养不良叶酸缺乏所致，而极少由维生素B12缺乏引起。
叶酸和维生素B12都是合成DNA过程中重要辅酶。叶酸本身无活性，有辅酶作用的是四氢叶酸，四氢叶酸是由二氢叶酸经叶酸还原酶的作用而生成，其性质很不稳定，易被氧化，因此凡能阻止四氢叶酸生成使叶酸代谢发生障碍时均可发生此病。当其缺乏时，使DNA合成障碍，全身多种组织均可受累，但以造血组织最为严重，引起幼红细胞增殖成熟障碍，骨髓内出现形态上和功能上均异常的巨幼红细胞，这些异常的巨幼红细胞寿命较正常短，往往被过早破坏，也是造成贫血的因素。
1.妊娠期叶酸缺乏的原因(图1)。
2.妊娠期维生素B12缺乏的原因 主要是因胃黏膜壁细胞分泌内因子减少，导致维生素B12吸收障碍，加之胎儿大量需要，导致发生维生素B12缺乏性的巨幼红细胞性贫血。
3.巨幼红细胞性贫血对孕妇及胎儿的影响(图2)。
(二)发病机制
叶酸和维生素B12是细胞核的DNA合成过程中的重要辅酶，当其缺乏或代谢紊乱时，则DNA合成发生障碍，全身多种组织细胞均可受累，但以造血组织最严重，特别是红系细胞，由于核成熟延缓，核分裂受阻，核的发育和成熟落后于胞质，骨髓中出现大量形态和功能异常的各阶段幼稚红细胞。这些异常的巨幼细胞寿命较正常红细胞短，往往过早死亡，因此造成贫血。此外，粒细胞和巨核细胞也可有形态上的改变和成熟细胞数量的减少。非造血组织如胃肠道的黏膜细胞也显示核成熟延迟，造成胃肠功能紊乱和吸收不良。维生素B12不但是生物合成核酸和蛋白质所必需的物质，血红蛋白合成所必需的辅酶，还参与叶酸在体内的生化过程，使甲基四氢叶酸去甲基而转化为四氢叶酸，直接影响DNA和RNA合成。因此，在巨幼红细胞性贫血发生过程中，叶酸和维生素B12互相影响，关系密切，起着重要的作用。其间关系如图3所示。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血有哪些表现及如何诊断？
除一般贫血症状外，有以下特点：
1.多发生于妊娠晚期，约50%发生于孕31周后，其余发生于产褥期;一般常见于30岁左右，经产妇多于初产妇，多胎多于单胎，25%病人在下次妊娠时易再发。
2.起病急，贫血多为中度或重度。多表现为头昏、疲乏无力、全身水肿。
3.消化道症状明显，1/2患者有恶心、食欲不振、呕吐及腹泻，1/3患者伴有舌唇疼痛，急性发作时舌尖及舌边缘疼痛明显，舌面呈鲜红色，所谓“牛肉样舌”，可出现血性小泡或浅小溃疡，进一步舌乳头萎缩成“光舌”。
4.因维生素B12缺乏可致周围神经炎，表现为乏力，手足麻木，感觉障碍，行走困难等周围神经炎及亚急性或慢性脊髓后束侧束联合病变等神经系统症状。
5.对妊娠的影响 如及时处理预后较好;如不及时处理，重症者可引起流产、早产、胎盘早剥、胎儿生长受限、死胎等并发症，常伴有呕吐、水肿、高血压、蛋白尿;在产褥期发生贫血的，多于产后第1周，因在原有缺乏叶酸的基础上哺乳期加重叶酸的缺少，如不及时补充则常诱发贫血症状。有明显出血和感染倾向、胎儿神经管畸形发生率明显增加。
叶酸和(或)维生素B12缺乏的临床症状、骨髓象及血象的改变均相似，但维生素B12缺乏可有神经系统症状，而叶酸缺乏无神经系统症状。
1.本病多发生于孕后期，贫血程度严重，常感乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白、腹泻、舌炎、乳头萎缩等。低热、水肿、脾大、表情淡漠也常见。
2.因周围神经变性导致肢端麻木、针刺、冰冷等感觉异常以及行走困难等神经系统症状。
3.实验室检查(图4)。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血应该做哪些检查？
1.外周血象 有助于急性典型病例的诊断。最早期外周血涂片可见中性粒细胞分叶过多，可见5～6叶核。随贫血加重，在涂片中见红细胞大小形态不一，厚片可见大红细胞、红细胞体积大于正常，贫血严重时偶可见幼稚红细胞。随着母亲叶酸缺乏，贫血加重，则白细胞或血小板也下降或两者均减少。
轻症患者血象不典型，特别是与缺铁性贫血并存时，则新形成的大红细胞无法估计其细胞平均容积(MCV)，因而也可能为正常红细胞。当白细胞与血小板减少显著时易与再生障碍性贫血相混淆。
2.骨髓象 红细胞系呈巨幼红细胞增生，不同成熟期的巨幼红细胞，可占骨髓有核细胞的30%～50%。
3.生化检查 ①血清叶酸<3ng/ml，红细胞叶酸<100ng/ml，表示叶酸缺乏。②血清维生素B12<90pg/ml;放免法维生素B12吸收试验<7%则可确诊为维生素B12缺乏。
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妊娠合并巨幼红细胞性贫血容易与哪些疾病混淆？
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妊娠合并巨幼红细胞性贫血可以并发哪些疾病？
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妊娠合并巨幼红细胞性贫血应该如何预防？
1.孕期注意营养，多吃含叶酸的新鲜蔬菜，动物蛋白等。
2.预防感染，尤其肠道感染，以减少不利于叶酸吸收的因素。
3.前次妊娠曾发生巨幼红细胞贫血者，下次妊娠后易再发，故应及早服叶酸预防，每次5mg，2次/d。
4.停用影响叶酸代谢的药物：如避孕药，抗癫痫药(苯妥英钠)、乙醇等。
5.国外报道，曾有分娩过神经管缺损婴儿的妇女，如果孕早期每天口服4mg叶酸，再发生异常的可能性降低。Czeizel等报道每天补充叶酸0.8mg可以增加怀孕机会。因此主张所有育龄期妇女每天至少补充0.4mg叶酸。
6.孕期多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆料、肉类、动物肝及肾等食物。
7.孕后期每天口服叶酸5mg，或叶酸10～30mg 1次/d，肌内注射，直至症状消失。若治疗效果不理想，应检查有无缺铁，可同时补充铁剂。
8.维生素B12 100mg，肌内注射，1次/d，共2周。以后改为每周2次，直至血红蛋白恢复正常。有神经系统症状者，单独用叶酸有可能使神经系统症状加重，应引起注意。
9.若血红蛋白<60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。
10.分娩时，避免产程延长，预防产后出血，预防感染。

妊娠合并巨幼红细胞性贫血治疗前的注意事项
(一)治疗
1.改善饮食结构，改变不良饮食习惯，积极治疗原发疾病。
2.补充叶酸，维生素B12。
(1)叶酸：常用量每天口服叶酸10mg，治疗后4～7天网织红细胞数量明显增加，同时白细胞及血小板减少的现象也可迅速纠正，但有时血红蛋白浓度和血细胞比容增加不明显，妊娠期严重的巨幼红细胞贫血伴有血容量减少，但是叶酸治疗后不久，血容量迅速增加，因此，即使血红蛋白量增加也不能准确地反映出增加血红蛋白的总量。因常同时缺铁，补充铁剂后使血红蛋白合成更快，一般于产后2周或症状消失后可停止治疗。若不能明确是叶酸缺乏还是因缺少内生性因子而引起维生素B12缺乏时，治疗时则可2药合用。
(2)维生素B12：由于妊娠期维生素B12运载蛋白浓度下降，因此维生素B12浓度低于非孕期。对有胃全部切除的妇女应肌注维生素B12 1000μg，隔月1次。胃部分切除患者在孕期应检测维生素B12水平。
(二)预后
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