Array ( [0] => 42S02 [1] => 1146 [2] => Table '3156db.ill_diseasefordisease' doesn't exist ) 热烧伤_外科,普通外科_疾病查询-3156医药网
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热烧伤

1介绍

“烧伤”可由热水、蒸气、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等种因子引起。通常所称的或狭义的烧伤,是指单纯由高温所造成的热烧伤,在临床上常见。其他因子所致的烧伤则冠以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等。

2病理原因
热烧伤是由什么原因引起的?
热烧伤是由热水、蒸气、火焰、电流等高温所造成的。
3症状
热烧伤有哪些表现及如何诊断?
热烧伤的病理改变,取决于热源温度和受热时间。此外,烧伤的发生和发展还与病人机体条件相关。例如:某些衰弱的病人用40~50℃的热水袋时,不慎即可造成Ⅱ度烧伤,与组织对热力的传导良不有关。又如:小儿烧伤的全身反应,常比成人受相同面积(占体表%)和浓度的烧伤后严重。
病理改变,除了高温直接造成的局部组织细胞损害,为机体的各种反应所致。烧伤后机体反应可能释出:①应激性激素,由于疼痛刺激、血容量降低等,儿茶酚胺、皮质激素、抗利尿激素、血管加压素、醛固酮等释出增加;②炎症介质,由于伤处组织细胞受损或加以沾染细菌,缓激肽、补体碎片(C3a、C5a等)、组胺、色胺等释出;③花生四烯酸由於磷脂酶等作用,变为前列腺素(PG)、血栓质(TX)和白三烯(LT);④各种其他因子,如血小板活性因子(PAF)、白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)等。以上多种生物活性物质可引起烧伤的局部炎症和全身反应。如用糖皮质激素、消炎痛等药物,可减轻机体反应,但只可适当使用,否则反可增加并发症。
为了正确处理热烧伤,首先要判断烧伤的面积和深度,还要密切观察创面变化和全身状态,应警觉并发症的发生。
一.烧伤的面积和深度 如上所述,这两个条件与病情轻重密切相关。
1.面积的估计 以烧伤区占体表面积%表示。研究者曾提出几种估计方法。国内现有中国新九分法和手掌法,后者用小面积烧伤。
新九分法是将人体各部分别定为右干个9%,主要适用于成人;对儿童因头部较大而下肢较少,应稍加修改。具体方法见表一;并可绘制成图(图1)附于病历以标明。
图1 成人体表各部所占%示意图
手掌法是以伤者本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%估计。
2.浓度的识别 按热力损伤组织的层次,烧伤分为1°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°(图2)。
Ⅰ°烧伤:仅伤及表皮。局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤;有疼痛和烧灼痛,皮温稍增高。3~5日可好转痊愈,脱屑而不留瘢痕。
Ⅱ°烧伤:深达真皮,局部出现水泡,故又称水泡性烧伤。①精选Ⅱ°者仅伤及真皮浅层,一部分生发层健存。因渗出较多,水泡较饱满,破裂后创面渗液明显;创底肿胀发红;有剧痛和感觉过敏;皮温增高。若无感染等并发症,约2周可愈。愈后不留瘢痕,短期内可有色素沉着,皮肤功能良好。②深Ⅱ°者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件。因变南的表层组织稍厚,水泡较小或较扁薄,感觉稍迟钝,皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间,或可见网状栓塞血管;表面渗液少,但底部肿胀明显。若无感染等并发症,3~4周可愈,因修复过程中间有部分肉芽组织,故留有瘢痕,但基本保存了皮肤功能。
图2 热烧伤浓度分度示意图
表一 中国新九分法
部位
占成人体表%
占儿童体表%
头颈
发部
3
9
9+(12-年龄)
面部
3
颈部
3
双上肢
双上臂
7
9×2
9×2
双前臂
6
双手
5
躯干
躯干前
13
9×3
9×3
躯干后
13
会阴
1
双下肢
双臀
5*
9×5+1
9×5+1-(12-年龄)
双大腿
21
双小腿
13
双足
7*
4检查
热烧伤应该做哪些检查?
按一般常规检查,无特殊。
5鉴别
热烧伤容易与哪些疾病混淆?
结合病史即能明确诊断,无需鉴别。
6并发症
热烧伤可以并发哪些疾病?
1.休克 早期多为低血容量性休克。继而并发感染时,可发生脓毒性休克。特重的烧伤因强烈的损伤刺激,可立即并发休克。
2.脓毒症 烧伤使皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷;较重的病人还有白细胞功能和免疫功能的减弱。故容易发生感染。致病菌为皮肤的常存菌(如金黄色葡萄球菌等)或外源性沾染的细菌(如绿脓杆菌等)。化脓性感染可出现在创面上和焦痂下。感染还可能发展成为脓毒血症、脓毒性休克。此外,在使用广谱抗生素后,尤其在全身衰弱的病人,可继发真菌感染。
3.肺部感染和急性呼吸衰竭 肺部感染可能有多种原因,如呼吸道粘膜烧伤、肺水肿、肺不张、脓毒症等。还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞,导致急性呼吸衰竭。
4.急性肾功能衰竭 并发休克前后有肾缺血,严重时肾小囊和肾小管发生变质;加以血红蛋白、肌红蛋白、感染毒素等均可损害肾,故可导致急性肾功能衰竭。
5.应激性溃疡和胃扩张 烧伤后发生十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、出血等,称为Curling溃疡,可能与胃肠道曾经缺血、再灌流后氢离子逆流损害粘膜有关。胃扩张常为早期胃蠕动减弱时病人口渴饮多量水所致。
6.其他 心肌功能降低,搏出量可减少,与烧伤后产生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相关。脑水肿或肝坏死也与缺氧、感染毒等相关。值得注意,烧伤的病死常为多系统器官衰竭所致。
7预防
热烧伤应该如何预防?
日常工作及生活时尽量注意用火用电安全。
[现场急救] 正确施行现场急救,为后继的治疗奠定良好基础。反之,不合理或草率的急救处理,会耽误治疗和妨碍愈合。
1.保护受伤部位 ①迅速脱离热源。如邻近有凉水,可先冲淋或浸浴以降低局部温度。②避免再损伤局部。伤处的衣裤袜之类应剪开取下,不可剥脱。转运时,伤处向上以免受压。③减少沾染,用清洁的被单、衣服等覆盖创面或简单包扎。
2.镇静止痛 ①安慰和鼓励受伤者,使其情绪稳定、勿惊恐、勿烦躁。②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重伤者可能已有休克,用药须经静脉,但又须注意避免抑制呼吸中枢。③手足烧伤的剧痛,常可用冷浸法减轻。
3.呼吸道护理 火焰烧伤后呼吸道受烟雾、热力等损害,须十分重视呼吸道通畅,要及时切开气管(勿等待呼吸困难表现明显),给予氧气。已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。
此外,注意有无复合伤,对大出血、开放性气胸;骨折等应先施行相应的急救处理。
8治疗
热烧伤治疗前的注意事项
一.治疗原则
1.保护烧伤区,防止和尽量清除外源性沾染。
2.预防和治疗低血容量或休克。
3.治疗局部和全身的感染。
4.用非手术和手术的方法促使创面早日愈合,并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。
5.预防和治疗多系统器官衰竭。
对于轻度烧伤的治疗,主要是处理创面和防止局部感染,并可使用少量镇静药和饮料。
对于中度以上烧伤,因其余全身反应较大和并发症较多见,需要局部治疗和全身治疗并重。在伤后24~48小时内要着重防治低血容量性休克。对于创面,除了防治感染以外,要尽力使之早日愈合、对Ⅲ度者尤应如此。如能达到这两点要求,则中度以上烧伤也能较顺利地治愈。
二.现场急救 正确施行现场急救,为后继的治疗奠定良好基础。反之,不合理或草率的急救处理,会耽误治疗和妨碍愈合。
1.保护受伤部位 ①迅速脱离热源。如邻近有凉水,可先冲淋或浸浴以降低局部温度。②避免再损伤局部。伤处的衣裤袜之类应剪开取下,不可剥脱。转运时,伤处向上以免受压。③减少沾染,用清洁的被单、衣服等覆盖创面或简单包扎。
2.镇静止痛 ①安慰和鼓励受伤者,使其情绪稳定、勿惊恐、勿烦躁。②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重伤者可能已有休克,用药须经静脉,但又须注意避免抑制呼吸中枢。③手足烧伤的剧痛,常可用冷浸法减轻。
3.呼吸道护理 火焰烧伤后呼吸道受烟雾、热力等损害,须十分重视呼吸道通畅,要及时切开气管(勿等待呼吸困难表现明显),给予氧气。已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。
此外,注意有无复合伤,对大出血、开放性气胸;骨折等应先施行相应的急救处理。
三.创面处理 Ⅰ°烧伤创面一般只需保持清洁和防避再损伤,面积较大者可用冷湿敷或市售烧伤油膏以缓解疼痛。Ⅱ°以上烧伤创面需用下述处理方法。
(一)创面初期处理 指入院后当即处理,又称烧伤清创术,目的是尽量清除创面沾染。但已并发休克者须先抗休克治疗。使休克好转后方可施行。
修剪毛发和过长的指(趾)甲。擦洗创面周围的健康皮肤。以灭菌盐水或消毒液(如新洁尔灭、洗必泰、杜灭芬等)冲洗创面,轻轻拭去表面的沾附物,已破的水泡表皮也予清除,直至创面清洁。清创除了小面积烧伤可在处置室内施行,一般均应在手术室内施行。为了缓解疼痛,先注射镇痛镇静剂。
(二)新鲜创面用药 主要为了防治感染,促使创面消炎趋向愈合。应根据烧伤的浓度和面积选择药物。
1.小面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整者,可在表现涂以碘伏或洗必泰等;然后吸出泡内液体,加以包扎。
2.较大面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整,或小面积的水泡已破者,剪去水泡表皮;然后外用“湿润烧伤膏”(中西药合制)或其他烧伤膏(含制菌药和皮质醇),或用其他制攻的中西药药液(可以单层石蜡油纱布或药液纱布使药物粘附于创面)。创面暴露或包扎。
3.Ⅲ°烧伤表面也可先涂以碘伏,准备去痂处理。
注意:创面不宜用龙胆紫、红汞或中药粉末,以免妨碍创面观察、也不宜轻易用抗生素类,因为容易引起细菌耐药。
(三)创面包扎或暴露 创面清洁和用药后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保护创面、防止外源性沾染、吸收一部分渗液和辅助药物粘附于创面。但包扎后不便观察创面变化、阻碍体表散热、并不能防止内源性沾染,包扎过紧可影响局部血运。暴露创面可以随时观察创面变化,便于施布药物和处理创痂。但可能有外源性沾染或受到擦伤。所以这两种方法应根据具体情况选择。
1.肢体的创面多用包扎法,尤其在手部和足部,指与趾应分开包扎。躯体的小面积创面也可用包扎法,先将一层油纱布或几层药液纱布铺盖创面,再加厚2~3cm的吸收性棉垫或制式敷料,然后自远而近以绷带包扎(尽可能露出肢端),均匀加压(但勿过紧)。包扎后,应经常检视敷料松紧、有无浸透、有无臭味、肢端循环等,注意有无高热、白细胞明显增多、伤处疼痛加剧等感染征象。敷料松脱时应再包扎,过紧者稍予放松。敷料浸透者须更换干敷料,如无明显感染,其内层可不必更换。如已发生感染,则需充分引流。浅Ⅱ°烧伤创面包扎后,若无不良情况,可保持10~14日首次更换敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的创面包扎后,3~4日应更换敷料,以观察其变化,或需作痂皮、焦痂处理。温度高的环境内不适用大面积的包扎。
2.头面、颈部和会阴的创面宜用暴露法。大面积创面也应用暴露法。所用的床单、治疗巾、罩布等皆需经过灭菌处理,病室空间应尽量少菌,保持一定的温度和湿度。在渗出期,创面上可用药物(制菌、收敛),定时以棉球吸去过多的分泌物,以减少细菌繁殖,避免形成厚痂。创面尽可能不受压或减少受压,为此要定时翻身或用气垫床等。在痂皮或焦痂形成前、后,都要注意其深部有无感染化脓,除了观察体温、白细胞等变化,必要时可用粗针穿刺或稍剪开痂壳观察。
3.全身多处烧伤可用包扎和暴露相结合的方法。
(四)去痂 深度烧伤的创面自然愈合的过程缓慢、甚或不能自?。在创面未愈期间,不但病人痛苦、体质消耗,而且感染可扩展或发生其他并发症。这类创面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生症(瘢痕疙瘩),可造成畸形和功能障碍。为此,应积极处理,使创面早日愈合。原则上,深度烧伤宜用暴露疗效,在48~72小时内开始手术切痂和植皮。面积愈大,愈应采取积极措施,尽可能及早去除痂壳,植皮覆盖创面。
1.手术切痂和削痂 切痂主要用于Ⅲ°烧伤,平面应达深筋膜(颜面和手背处应稍浅)。若深部组织已失活,一并切除。创面彻底止血后,尽可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°烧伤,削去坏死组织,使成新鲜或基本新鲜的创面,然后植皮。在手、关节等部位的深Ⅱ°烧伤,为了早日恢复功能,也可用切痂法。此类手术出血较多,在肢体上可用止血带以减少出血,术前应准备足够的输血。切痂和削痂均要辨明坏死组织层次,否则影响植皮成功等。
2.脱痂 先保持痂皮表面干燥,尽可能预防痂下感染。等痂下组织自溶、痂壳与基底分离时(约2周以后),剪去痂壳。创面为肉芽组织,并常有程度不等的感染。用药液湿敷、浸洗等方法,控制感染和使肉芽组织生长良好。创面肉芽无脓性物、色泽新鲜、无水肿、触之渗出鲜血,即可植皮。此法是逐步去痂,称为蚕蚀脱痂法。为了减轻感染和加速痂皮分离,可在创面施用药物如抗生素、蛋白酶或中药制剂等,但尚未取得成熟的经验。脱痂法较切痂、削痂法简便,但难免感染和延长治疗时间,故不宜作为首选的去痂方法。
(五)植皮 目的是使创面早日愈合,从而可减少烧伤的并发症,利于功能恢复。所用的自体皮为中厚或薄层,制成大张网状,小片邮票状或粒状;导体皮取自新钱尸体(非传染、感染性疾病、恶性肿瘤等致死者),新鲜使用或深低温保存待用;异种皮多取自小猪。自体皮移植成活后,其周缘上皮可生长。异体皮和异种皮在创面上移植成活后终将溶解,故适用于自体皮片不足时,用自体、异体皮相间移植法(图1),在异体皮溶解过程中,自体皮生长伸展覆盖创面。历来,自体皮常取自大腿和腹部;现在治疗大面积烧伤时选用头皮,头皮真皮层较厚且血循环良好,可供重复取薄皮而不致影响本身功能。
大面积烧伤创面植皮所需的皮源常不足。故国内外学者均致力于人工皮研制。原材料为硅胶、胶原等,如我国的人工皮41型、T41型、南京Ⅱ号等,对切痂后创面起保护作用。另一新技术是取自体皮作培养,增容后用以代替先期移植的异体皮。
图1 烧伤植皮的几种皮片
(六)感染创面的处理 感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合,而且可导致脓毒血症和其他并发症,必须认真处理以消除致病菌、促进组织新生。
创面脓性分泌物,选用湿敷、半暴露法(薄层药液纱布覆盖)或浸浴法等去除,勿使形成脓痂。要使感染创面生长新鲜的肉芽组织(有一定的防卫作用),以利植皮或自行愈合。
创面用药:①一般的化脓菌(金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌等)感染,可用呋喃西林、新洁尔灭、洗必泰、优锁儿等,或黄连、虎杖、四季青、大黄等,制成药液纱布湿敷或浸洗。②绿脓杆菌感染时,创面有绿色脓液、肉芽组织和创缘上皮受侵蚀、坏死组织增多等改变,应作细菌学检查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺灭脓、磺胺嘧啶银等湿敷或霜剂涂布。③真菌感染(白色念珠菌、状菌、毛霉菌等)发生于使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等的重症病人,创面较灰暗、有霉斑或颗粒、肉芽水肿苍白、敷料民也可有霉斑,作真菌检查可确定。创面选用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑(clotrimazol)等;同时须停用广谱抗生素和激素。
较大的创面感染基本控制后,肉芽组织生长良好,应及时植皮促使创面愈合。
四.全身治疗 中度以上烧伤引起明显的全身反应,早期即可发生休克等。因此必须在伤后重视全身治疗,已有休克等危象者更应在处理创面前先着手治疗。
(一)防治低血容量性休克 主要方法是根据Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积,补液以维持有效血循环量。
1.早期补液的量和种类 国内、外研究者对烧伤补液疗法设计了各种方案(公式)、表二列出国内常用的方案。按此方案,一体重60kg烧伤Ⅱ°面积30%的病人,每一24小时内补液量应为[60×30×1.5(额外丢失)]+2000(基础需水量)=4700(ml),其中晶体液1800ml、胶体液900ml和葡萄糖液2000ml。第二个24小时应补晶体液900ml、胶体液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml)。晶体液首选平衡盐液,因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒;其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆,以补充渗出丢失的血浆蛋白;但血浆不易得,可用右旋糖酐、羟乙基淀粉等暂时代替;全血因含红细胞,在烧伤后血浓缩时不相宜,但浓度烧伤损害多量红细胞时则适用。
表二 Ⅱ°、Ⅲ°烧伤的补液量
第一个24小时内
第二个24小时内
每1%面积、公斤体重补液量(为额外丢失)
成人
儿童
婴儿
第一个24小时的1/2
1.5ml
1.8ml
2.0ml
晶体液:胶体液
中、重度
2:1
同左
特重
1:1
基础需水量(5%葡萄糖)
2000ml
60~80
100
同左
ml/kg
ml/kg

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