神经转移性肿瘤
1介绍
中枢神经系统的转移性肿瘤可累及脑和脊髓，其中以脑的转移性肿瘤较多见。在临床脑肿瘤中估计约有20％为转移性，而在恶性肿瘤死亡的病例中约有10％～15％有脑转移。 脑转移性肿瘤的来源 以支气管肺癌最常见，其中约40％发生脑转移，其次为乳腺癌约25％。其他肿瘤如胃癌、结肠癌、肾癌和黑色素瘤等均可发生脑转移，特别是黑色素瘤脑转移可达15％。
2症状
神经转移性肿瘤可分皮质结节、脑膜皮质、粟粒和颅神经四型，前两型适合手术治疗。 1．皮质结节型：最常见。呈圆形、结节状，有时呈楔形，尖端指向脑室，底与脑平面平行，大小不一，但边界多清楚。小者则需借助显微镜才看清，大者直径达数厘米，重达 克以上。瘤质地可坚实或坏死、出血、囊变，切面呈灰白色或灰红色。绒毛膜上皮癌则为特有的紫红色，瘤中央常软化或坏死。囊液可似脓液或呈半透明草黄色液体或粘液状，量达 70ml，遇空气易凝固。肿瘤附近脑水肿或肿胀严重，水肿程度与肿瘤大小不成比例为其特点。 2．脑膜皮质型：又称假脑膜瘤型，肿瘤位于脑表面，与脑膜粘连，可是肿瘤与脑皮质和脑膜易分离，颅骨多不受累，这有别于颅骨转移伴硬脑膜粘连。肿瘤表面凹凸不平，切面呈猪油状或坏死。少数呈扁平状，位两大脑突面。 3． 脑粟粒癌病型：常伴脑膜转移，特别见于黑色素瘤脑转移，脑膜黑染，颇具特征。 4． 颅神经转移型：单独出现很少，多伴脑膜转移。
3检查
1. 部磁共振（MRI）检查：目前高分辨率MRI和第3代CT能发现直径≤5mm的肿瘤 由于MRI的3D成像优点可显示CT难以发现的小转移瘤、脑膜转移瘤、小脑及脑干的转移瘤，MRI已作为首选检查。脑转移瘤的MRI信号无特异性，多为T1加权成像为低信号，T2加权成像为高信号，由于转移瘤周围脑水肿明显，因此小转移灶在T1加权成像难以显示，但在T2加权成像则显示清晰。静脉注射顺磁性造影剂（Gd-DTPA）后可提高本病发现。若基底池、侧裂池、皮质沟回和小脑幕上有强化结节，常提示脑膜转移瘤。一般增强用Gd-DTPA剂量为0.1 mol/Kg，双倍或三倍增强结合延迟扫描能发现直径1～2mm的微瘤，从而使脑转移瘤的早期诊断成为可能。 对脑脊液找到癌细胞的脑膜转移瘤，MRI检查38%可见脊髓或脊神经根播散。 2. 计算机断层扫描（CT）检查：目前常在无MRI设备或病人禁忌行MRI检查（体内有心脏起搏器或其它带磁植入物）时，才考虑做CT检查。脑转移瘤CT的典型表现为边界清楚、圆形、低密度肿块，增强后可有不均匀强化，如肿瘤囊变或出血，可出现“环征”，似脓肿，但这种强化环的壁较厚且不规则，有时可见瘤结节。脑转移瘤出血时则呈非钙化性均匀高密度影或高密度影中央伴低密度区（囊变），有时可见液平，增强后呈弥漫性密度增高或环状或结节状增强。转移灶周围脑水肿明显。 脑膜转移时CT平扫表现为脑池、脑沟密度增高和脑积水，也可表现正常，说明该区域受肿瘤浸润而血管通透性增高，增强后则表现为脑池、脑沟弥漫强化和皮质结节性强化。 全身CT 可发现原发肿瘤和颅外其他转移灶。 3．X线检查：头颅X线检查可有颅内压增高表现，对颅骨转移瘤有一定诊断价值。由于肺癌是最常见的原发肿瘤，对怀疑脑转移瘤的患者应常规做胸部X线检查，一般胸透的阳性率仅为25%，胸片阳性率为75%，因此胸部X线检查阴性者仍不能排除本病。同样，对有些病人应进行胃肠道、泌尿道和骨骼系统的X线检查。 4．脑脊液检查：是脑膜转移瘤诊断的一种主要方法，对有颅内压升高的病人应在静脉给予脱水剂后小心操作。其应用价值为：⑴寻找肿瘤细胞，需反复多次检查，以提高阳性率（一般阳性率为80%），曾有6次腰穿始发现癌细胞的报告；⑵脑脊液常规和生化异常，见于多数病人，如白细胞增多，糖降低，蛋白质增高，细菌和真菌培养阴性；⑶迄今虽没有诊断本病的特异性生化指标，可是下列一些指标在脑膜转移瘤时可增高：β-葡萄糖醛酸酶（β-GR）、β-微球蛋白、癌胚抗原（CEA）、组织多肽抗原、葡萄糖磷酸异构酶（GPI）、碱性磷酸酶（AKP）、肌酸激酶-BB 等。β-GR和β-微球蛋白在80%的淋巴瘤或脑膜播散者中增高；CEA 和GPI在半数脑膜转移中增高；组织多肽抗原和肌酸激酶-BB在乳癌脑膜转移中大多数增高；AKP在肺癌脑膜转移中增高。⑷绒毛膜促性腺激素测定对绒癌脑转移诊断有价值。 ．CTA 、MRA和DSA：虽然CT和MR在诊断脑转移瘤上已取代脑血管造影，但是，在某些转移瘤如甲状腺癌或肾腺癌转移，为了解肿瘤血供，或者在某些出血性转移灶与其它出血病变鉴别时，CTA 、MRA和DSA有时还是重要检查方法。 ．立体定向穿刺活检：对经以上各种检查仍不能明确诊断者，可行立体定向活检术。对怀疑脑膜转移者，可经枕下小切口暴露枕大孔，取枕大池蛛网膜检查。 ．核素检查：核素成像在转移瘤部位可见放射核素浓集区，但鉴别诊断的意义不大。核素骨扫描可发现有无颅骨转移。正电子断层扫描(PET)有助于鉴别高度和低度恶性肿瘤，也可区分肿瘤复发与放射坏死或术后反应，以及发现脑外转移灶或原发灶。
4鉴别
随着新的检查手段不断出现，脑转移瘤的正确诊断率在不断提高，尽管目前CT和MR已成为诊断脑转移瘤的主要手段，但是详细的询问病史和必要的鉴别诊断对作出正确诊断仍不乏重要意义。 诊断依据 脑转移瘤的临床表现很像脑原发肿瘤，但如有以下情况应怀疑脑转移瘤：⒈年龄大于40岁，有嗜烟史；⒉病程中有缓解期；⒊有系统肿瘤史；⒋症状性癫痫伴消瘦或出现发展迅速的肢体无力。 单发还是多发性脑转移瘤的判断，这对治疗方法的选择很重要。出现以下情况多提示多发脑转移瘤：⒈起病快，病程短；⒉全身情况差，有恶液质；⒊临床表现广泛而复杂，不能用单一病灶解释；⒋头痛与颅高压的其他表现不一致；⒌精神症状明显，且出现早。一般讲，多发性脑转移瘤的诊断并不困难，若系统癌肿患者发现脑多发病灶，则脑转移瘤诊断多能成立，而对单发性脑转移瘤的诊断必须仔细，尚要进行必要的鉴别诊断和辅助检查。 另外，在诊断脑转移瘤的同时还应注意转移灶的分布部位、神经功能状况、脑外其他部位的转移情况等，这有帮助于选择治疗和判断预后。
5治疗
治疗原则 1． 采用综合治疗，重视一般治疗：综合治疗优于单一种治疗，有助于提高疗效，延长生命。重视一般治疗，为手术和放疗等为主的综合治疗提供条件。 2． 根据病程和病情确定是先治疗脑转移瘤还是原发肿瘤。 3． 根据脑转移瘤患者的具体情况选择治疗方案。 4． 定期随访：定期随访原发癌肿的器官及其他器官，观察原发癌肿和转移灶的治疗情况，并监测新转移灶。若出现新脑转移灶，应根据具体情况进一步选择合适的治疗方案。 【常用治疗措施】 包括类固醇激素、外科手术、放疗、立体定向放射外科、肿瘤内治疗和化疗等，随着神经外科、放射诊断技术和治疗的进展，颅内转移瘤的疗效和预后均有改善，手术后1年生存率由14%～21%，提高到22%～31%，如果术后加以放疗和/或化疗，1年生存率可达38%～45%。近年来，在以大量循证医学为依据的各类治疗指南中，强调应根据每个病人的具体情况选择理想的治疗措施，目前，手术结合术后放疗的观点已被众多人接受，联合治疗已展示了可喜的治疗前景。但应看到这些治疗只不过是一种姑息疗法，仅约8%～10%找不到原发肿瘤者可获得根治。 1． 类固醇激素(Corticosteriods) 主要作用为减轻肿瘤引起的脑白质水肿，减少脑血管通透性，抑制或减轻手术、放疗和化疗后的脑水肿，少数病灶可缩小。对晚期病人或其他姑息疗法无效时，类固醇激素不仅可使病人对这些疗法（如放疗）变得敏感， 而且可使头痛减轻，从而延长病人的生命和减轻其痛苦。可单独使用，也可与其他疗法合用，一般提倡早期使用，即一旦发现脑转移瘤就应开始给药。 常用地塞米松， 也可用其他类固醇激素。地塞米松首剂10mg，以后改,4mg每6 ～8h一次，有些病人可能需要更大剂量。首剂后6 h～24 h显效，3d～7 d达最大作用，病人症状常得到改善，生命得以延长，一般讲单用激素治疗的病人，其平均生存期为2月。若治疗后病情稳定，则考虑停药，停药宜在数周内缓慢进行，对不能耐受者，应继续给予最低的有效剂量。 2． 外科手术(Surgery) (1) 手术适应证:对原发肿瘤和(或)颅外其他部位转移瘤已得到控制或预测能生存较长时间，具有以下条件的脑转移瘤患者，可考虑手术:①单发脑转移瘤位于可手术部位，约占脑转移瘤的20%～25%；②位于可手术部位的多发脑转移瘤，尤其当它们对放疗或化疗不敏感（如黑色素瘤、肾癌），或病灶太大不适于行立体定向放射外科治疗（直径>3.5cm）；③对放疗敏感的多发脑转移瘤中，有危及生命的较大肿瘤，可先切除较大肿瘤，再作放疗；④与颅内其他病变（如脑膜瘤、脓肿、血肿等）鉴别诊断困难；⑤伴有危及生命的颅内出血；⑥有恶痛症状需放置Ommaya储液囊，作鞘内或脑室内注射化疗药物或鸦片制剂；⑦伴脑积水需作分流手术。 (2) 手术疗效：由于多数脑转移瘤位置表浅，血供不丰富，容易切除，特别是在使用显微外科技术、激光、超声震荡吸引系统（CUSA）、立体定向和神经导航设备的情况下，全切肿瘤并不困难，并且一般不会增加术后神经功能障碍，从而为术后进行其它治疗创造了必要的条件。脑转移瘤的标准手术死亡率是指术后1个月的死亡率，已从60年代的25%～48%下降到11%～21%(Black，1779年)和5%～10 %(Galicich，1985年、1996年)。手术死亡率一般与手术本身关系不大，而与术前病人全身状况和神经功能障碍有关。许多回顾性研究证明单纯外科手术后的生存率高于单纯放疗，若术后结合放疗，则生存率明显提高， Patchell等通过前瞻性随机对照研究的方法观察 例脑转移瘤的治疗情况， 发现手术+放疗组的生存率明显高于单纯放疗组 ，分别为40周和15周。也有研究发现，即使是多发脑转移瘤，手术全切亦可取得与单发脑转移瘤相似的治疗效果（平均生存时间为14 月），而部分切除的多发脑转移瘤平均生存时间则6个月。由于脑转移瘤是系统肿瘤发展的晚期，获得长期生存者仍较少。术后复发常见于病灶部分切除者，可发生于手术部位，也可因操作因素使其种植于远隔部位，但有时即使病灶全切（手术野边界活检阴性，术后神经影像学检查未见残留）也可复发。 3． 常规放射治疗(Radiotherapy) 对脑转移瘤的放疗还存在许多争议，如全脑放疗还是局部放疗，病灶全切后是否需要行放疗以及放射剂量等。一部分回顾性研究证实，手术+术后放疗并不能减少复发和延长生存时间，另一部分研究则得出相反的结论。目前多数学者认为，虽然外科手术在脑转移瘤的治疗中占有重要地位，由于大部分脑转移瘤是多发的，手术切除每一个转移灶甚至尚未发现的病灶无疑是不可能的，术后仍要放疗。因此放疗适应于多数病人，是仅次于外科治疗的另一种常用手段。适应证有：⑴脑转移瘤术后；⑵对放疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌；⑶对放疗较不敏感的肿瘤，如非小细胞肺癌、肾上腺肿瘤、恶性黑色素瘤。 最常使用的是全脑放疗。由于脑部CT和MRI检查与尸检结果相似，即CT及MRI不能发现的脑转移瘤还是少见的，加上全脑放疗可引起痴呆等并发症，因此也有人主张局部放疗。近年来，更多单位使用调强适形放疗设备，在全脑放疗30 -40 Gy后，局部加量,10-20Gy。