输卵管结核
1介绍
输卵管结核是由结核杆菌引起的女性内生殖器的输卵管发生的炎症。生殖器结核中输卵管是主要受侵器官，占85%～95%。青春期前感染结核者很少导致生殖器道感染。
2病理原因
输卵管结核是由什么原因引起的？ (一)发病原因 内生殖器结核一般认为是继发感染，盆腔脏器受累后病变可以向邻近器官直接蔓延，首先侵犯输卵管。输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌潜伏，结核杆菌可在局部隐伏1～10年甚至更长，一旦机体免疫力低下，可重新激活而发病。输卵管结核多为双侧性，双侧输卵管可能同时或先后受到感染。由于本病病程缓慢，症状不典型易被忽视。 (二)发病机制 输卵管结核的主要病原体是人型结核杆菌，仅有5%病原菌为牛型结核杆菌。输卵管结核常累及双侧输卵管，结核感染时伞端不闭锁，易与化脓性输卵管炎伞端闭锁区别。 1.渗出型输卵管结核，输卵管增大如拳头，内含干酪样物，表面少或无粘连，易扭转，有时伴草黄色腹水。 2.增殖粘连型输卵管结核，比较多见，输卵管稍增大，管壁肥厚，表面多个粟粒结节，周围紧密粘连，有干酪样的物质。伞端张开，有时见包裹性积液。
3症状
输卵管结核有哪些表现及如何诊断？ 输卵管结核在育龄妇女居多，多表现为不孕、轻微下腹疼痛、全身状况不良，如低热、消瘦、乏力。月经失调是常见症状，初期因子宫内膜充血及溃疡，多有经量增多或经期延长，当病变累及子宫内膜后出现月经稀少甚至闭经。部分患者可出现阴道分泌物增多。 如伴腹膜结核，腹部检查可有揉面感;如伴腹水可叩出移动性浊音，如为局限性腹水则可扪及囊性包块。妇科检查附件区增厚或存在大小不等的包块，包块可为实质性、囊性或囊实性。若累及盆腔可扪及大片硬化组织，习称“冰冻骨盆”。 渗出型输卵管结核直径较大，可达10～15cm，内含干酪样物质。其表面部分粘连或很少粘连，如发生继发感染则腹痛较剧，输卵管内容物类似脓液。 增殖粘连型输卵管结核较多见，输卵管稍增粗，管壁肥厚，表面呈现多数粟粒样结核病灶。 详细询问家族史及既往史，38%病人既往有其他系统结核病史，20%病人有家族结核病史，故未婚女青年有盆腔炎，已婚妇女有原发不育伴月经稀少或闭经及异常子宫出血，下腹隐痛，腰疼，慢性盆腔炎久治不愈者，结合试验室检查可以诊断。
4检查
输卵管结核应该做哪些检查？ 化验检查血白细胞计数不高，淋巴细胞增多，活动期红细胞沉降率增快。旧结核菌素试验阳性说明体内曾有结核感染，若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位。若为阴性提示不曾有过结核感染。上述化验检查均属非特异性，只能作为诊断参考。有条件可取腹水、阴道薄膜采集月经血、子宫腔吸出物、子宫内膜刮出物、宫颈活组织作结核菌培养，其培养阳性率与检查时间及次数多少有密切关系。 1.X线摄片，胸腹及盆腔拍片，必要时作消化道、泌尿系统检查以发现原发病灶。胃肠道造影有助于结核性包裹性囊肿的诊断。腹部平片，如发现盆腔有孤立的钙化点，则提示有结核病灶;必要时行消化道或泌尿系统X线检查以便发现原发病灶。盆腔X线摄片可发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。 2.子宫输卵管碘油造影可见到输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型的串珠状或显示管腔细小而僵直，相当于输卵管部位可见钙化灶。当病变累及子宫内膜或盆腔其他部位时，可见宫腔形态改变，狭窄，边缘呈锯齿状，盆腔、淋巴结、卵巢等部位钙化点。该检查对诊断生殖器结核帮助较大，但可将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。 3.腹腔镜检查或剖腹探查 可直接观察盆腔情况，如输卵管的浆膜面有无粟粒状结节，输卵管周围粘连，输卵管卵巢增厚，在病变部位取活检做病理检查。但操作时要避免损伤粘连的肠管。以上检查仍不能确诊时，可考虑剖腹探查。 4.子宫内膜诊刮检查 这是最可靠的诊断依据。一般在月经来潮12h内或月经前2～3天作诊断性刮宫。术前3天术后1周应抗结核治疗，以免病灶扩散。用链霉素0.75～1.0g肌注，1次/d，或分2次注射。因子宫内膜结核来源于输卵管，故刮宫时应注意刮取双侧子宫角部，将刮出物全部送病理检查。如看到典型的结核结节，即可确诊。但阴性结果不能排除结核，因输卵管结核可单独存在。若子宫小而坚硬，刮不出组织，应考虑子宫内膜结核。如疑宫颈结核，应取活检确诊。
5鉴别
输卵管结核容易与哪些疾病混淆？ 1.非特异性慢性盆腔炎 多有分娩、流产、急性盆腔炎病史，月经量一般较多，闭经极少见;生殖器结核多为不孕、月经量减少甚至闭经，盆腔检查时可触及结节。 2.慢性输卵管炎 临床表现为月经异常、下腹隐痛、腰骶酸痛、不孕等，应与结核性输卵管炎鉴别。慢性输卵管炎多有分娩、流产后急性盆腔炎史，月经量较多，而表现为闭经者较为少见，没有其他结核性输卵管炎典型检查所见。子宫内膜活检无结核病灶。 3.子宫内膜异位症 有继发性、进行性痛经，经量较多。腹腔镜检查多能确诊。 4.卵巢肿瘤 结核性炎性附件包块表面不平，有结节感或乳头状突起，应与卵巢癌相鉴别。可经腹腔镜检查或剖腹探查确诊。 5.输卵管癌 输卵管癌与输卵管结核性肿块在妇科检查时很难区别，若有阴道排黄色或血性液体且数量较多时，应考虑输卵管癌。剖腹探查时将标本送病理检查可明确诊断。 6.输卵管妊娠 临床上表现为停经、腹痛等易与输卵管结核相混淆。一旦输卵管妊娠破裂或流产时，即有内出血症状。做血及尿妊娠试验、B型超声检查、诊断性刮宫有助于明确诊断。
6并发症
输卵管结核可以并发哪些疾病？ 输卵管周围常发生紧密粘连和不孕。
7预防
1.特别提示：定期体检、早期发现、全程治疗、做好随访。 2.流行病学： 输卵管结核多发现于20～40 岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年来由于诊断技术不断提高，证实其发病率有上升趋势。在青春期、青年期、产后易感，子宫内膜结核发生率居于第二，占50%～60%，波及卵巢占20%～30%，宫颈结核占4%～15%。 预后 ： 内生殖器结核如果能够及时给予抗结核治疗，对健康预后确实很好，而对不孕而言则较差。由于结核菌对输卵管的破坏较严重，应用足量的抗结核药物后获得妊娠的机会较少，如需要生育可采用人工助孕技术。
8治疗
预防定期体检、早期发现、全程治疗、做好随访。 输卵管结核西医治疗方法1.抗结核治疗抗结核治疗用药原则：早期、规律、全程、适量、联用。抗结核药物治疗使用方法有长程标准治疗和短程治疗。 长程标准治疗：采用链霉素、异烟肼，对氨基水杨酸钠三联治疗，疗程1.5～2年，病变可吸收，处于稳定，而达到不再复发的治愈标准，但因疗程长，部分病人由于症状消失，而不愿坚持用药，治疗不正规，常是诱发耐药的原因，最终治疗不彻底。治疗方案为开始1个月每天用链霉素，异烟肼及对氨基水杨酸钠，以后10个月用异烟肼及对氨基水杨酸钠，或选用2个月链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠，3个月每周用链霉素2次，每天用异烟肼及对氨基水杨酸钠，7个月用异烟肼及对氨基水杨酸钠。 短程疗法的基本机制是治疗方案必须具有快速杀灭在机体内结核菌中各种菌群的作用，即在较短疗程内杀死中性环境快速繁殖和间断繁殖的细胞外结核菌，同时又能消灭酸性环境代谢低下，缓慢繁殖的细胞内结核菌。据此，治疗方案必须选择具有杀菌和灭菌作用的药物进行配合。短程治疗的方案有： (1)异烟肼300mg，口服，1次/d，利福平10～20mg/kg最大剂量600mg，口服，1次/d，以上两药应用，疗程9个月。 (2)重症或伴结核性腹膜炎者采用强化方案。异烟肼300mg，口服，1次/d。利福平600mg，口服，1次/d。吡嗪酰胺仅对人型结核菌有效，口服30～40mg/(kg?d)。以上三药合用2个月，继之异烟肼及利福平合用7个月，剂量同上。全疗程共9个月。 (3)耐药或重症者，在以上三药合用的基础上再加用链霉素，0.75～1.0g/d，即10～20mg/kg，肌注，即四药合用，共2个月。随后根据病情及药敏试验，改用2或3种药物，继续治疗4个月。 (4)乙胺丁醇为选择药物，可与异烟肼及利福平配合应用，剂量5mg/(kg?d)，疗程结束后诊刮，如仍未转阴继续治疗。必要时按药敏结果更换方案，如阴性半年后再次诊刮，两次阴性，即为临床治愈。 2.手术治疗手术指征： (1)盆腔结核性肿块形成，治疗未能完全消退。 (2)正规足量抗结核治疗后反复发作。 (3)子宫内膜结核子宫内膜广泛破坏，药物治疗无效者。 (4)长期瘘管不愈合。 (5)已形成较大的包裹性积液者。 (6)40岁以上，盆腔包块明显，无保留子宫必要，治疗有困难者。 为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利，术前应采用抗结核药物1～2个月，术后根据结核活动情况，病灶是否取净，继续用抗结核药物治疗1个月左右，以达彻底治愈。手术以双侧附件及子宫全切术为宜，对年轻妇女尽量保留卵巢功能。输卵管卵巢已形成大包块，输卵管卵巢无法分离时将子宫及附件一并切除。当卵巢剖视无干酪样坏死或脓肿时可考虑保留卵巢。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而致密，术前应口服肠道杀毒药物并作清洁灌肠。术时应注意解剖关系，避免损伤。