烧伤
1介绍
机体直接接触高温物体或受到强的热辐射所发生的变化。由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。烧伤是由高温、化学物质或电引起的组织损伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。局部的变化可分为四度。烧伤时可见血液中的乳酸量增加，动静脉血的pH值降低，随着组织毛细血管功能障碍的加重缺氧血症（anoxemia）也增重。临床经验证明，烧伤达全身表面积的三分之一以上时则可有生命危险。 烧伤（burn）主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害。其中皮肤热力烧伤（如火焰、开水等）最为多见。据统计，每年因意外伤害的死亡人数，烧伤仅次于交通事故，排在第二位，而且在交通事故伤害中也有大量伤员合并烧伤。中国烧伤年发病率约为1.5%～2%，即每年约有2000万人遭受不同程度烧伤，其中约5%的烧伤病人需要住院治疗。烧伤对健康的危害既包括生理上的，也包括心理上的。 烧伤可以根据伤害的机制、深度、程度和关联伤害及并发症进行分类。
2病理原因
(一)发病原因 大多数人都认为高温是引起烧伤的唯一原因，然而，某些化学物质和电流也能引起灼伤。皮肤常常只是身体烧伤的一部分，皮下组织也可能被烧伤，甚至没有皮肤烧伤时，也可能有内部器官烧伤。例如，饮入很烫的液体或腐蚀性的物质(如酸等)能灼伤食管和胃。在建筑物火灾中，吸入烟或热空气，可能造成肺部烧伤。 烧伤的组织可能坏死。组织烧伤时，血管内的液体渗出引起组织水肿。大面积烧伤时，血管渗透性异常，丢失大量液体，可能引起休克(见第24节)。休克时，血压很低，流到大脑和其他重要器官的血流量减少。 电灼伤是由电流流经身体时产生5000℃以上高温引起的。在电流进入身体的部位，皮肤常常被完全破坏和烧焦(见第278节)。因为接触带电体的皮肤电阻很高，大量的电能在那里转换成热量使表面烧伤。大多数电灼伤也严重损伤皮下组织，烧伤的范围和深度各不相同。影响范围可能比灼伤皮肤的面积大得多。严重的电休克可使呼吸暂停、心律不齐，引起危险的心率紊乱。 化学烧伤可由各种刺激性和有毒的化学物质引起，包括强酸、强碱、苯酚、甲苯(有机溶剂)、芥子气、磷等。化学烧伤可引起组织坏死并在烧伤后几小时慢慢扩展。 影响皮肤损伤程度的因素有以下4个： 1.温度 引起皮肤烧伤的最低温度为44℃，温度一时间曲线在45～50℃之间呈线形，而在5l℃以上呈渐进性，在70℃暴露1秒钟即可引起跨表皮坏死。 2.热源的性质 干热导致组织干燥和炭化，而湿热引起非透明凝固;液性浸渍性烧伤比溅泼性者严重。强酸可使组织脱水、蛋白沉淀及凝固，一般不起水疱，迅速结痂。强碱除引起组织脱水和脂肪皂化外，还可形成可溶性碱性蛋白穿透深层组织。 3.暴露持续时间。 4.皮肤厚度。 (二)发病机制 热损伤的发病机制包括多种同时发生的病理生理过程，如细胞蛋白质的变性及凝固和酶的失活，前列腺素、激肽、5-羟色胺、组胺、氧基、脂过氧物等化学介质的释放导致毛细血管通透性增加和水肿。大面积烧伤损害吞噬细胞的吞噬作用和T细胞引起免疫抑制。血液供应的减少可导致相对缺氧和休克。
3症状
烧伤的严重程度取决于受伤组织的范围和深度，烧伤深度可分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。Ⅰ度烧伤损伤最轻。烧伤皮肤发红、疼痛、明显触痛、有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱。Ⅱ度烧伤损伤较深。皮肤水疱。水疱底部呈红色或白色，充满了清澈、粘稠的液体。触痛敏感，压迫时变白。Ⅲ度烧伤损伤最深。烧伤表面可以发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状。由于被烧皮肤变得苍白，在白皮肤人中常被误认为正常皮肤，但压迫时不再变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，偶尔有水疱，烧伤区的毛发很容易拔出，感觉减退。Ⅲ度烧伤区域一般没有痛觉。因为皮肤的神经末梢被破坏。烧伤后常常要经过几天，才能区分深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤。 烧伤创面预后：一度创面2～3天内症状消退，3～5天全愈，脱屑，无瘢痕。浅二度如无感染，1～2星期痊愈，不留瘢痕。深二度一般3～4星期痊愈，不留瘢痕。三度创面3～4星期焦痂脱落，需要植皮后愈合，遗留瘢痕，畸形。 轻度烧伤 轻度烧伤应尽可能立即浸泡在冷水中。化学烧伤应用大量的水长时间冲洗。在诊所或急诊室，应用肥皂和水仔细清洁创面，去掉所有的残留物。如果污物嵌入较深，可在局部麻醉下，用刷子擦洗。已破或容易破的水疱通常都要去掉。创面清洁后，才能涂敷磺胺嘧啶银等抗生素软膏。常用纱布绷带来保护创面免受污染和进一步创伤。保持创面清洁非常重要，因为一旦表皮损伤就可能开始感染并很容易扩散。抗生素可能有助于预防感染，但不一定都需要。如果未接种过疫苗，应注射破伤风抗毒素。上肢或下肢烧伤，应让它保持在比心脏高一点的位置，以减轻水肿。只有在医院才有可能保持这种体位，那里的病床部件可以升起和用来作牵引。如果是关节部位的Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，必须用夹板固定关节，关节活动可使创伤恶化。很多烧伤病人都需要用止痛剂，通常是麻醉药，至少要用几天。 重度烧伤 威胁生命的严重烧伤需要立即治疗，最好到有烧伤专科的医院治疗。急救人员应用面罩给伤员输氧，减轻火灾中一氧化碳和有毒气体对伤员的影响。在急诊室，医护人员应保持伤员呼吸通畅，检查是否另外有威胁生命的创伤，并开始补充液体和预防感染。有时严重烧伤病人需要送入高压氧舱治疗，但不是普遍应用，而且，必须在烧伤后24小时内进行。如果在火灾中，呼吸道和肺部灼伤，可用气管插管帮助呼吸通畅。是否需要插管可根据呼吸的频率等因素决定，呼吸太快或太慢都不能使肺有效吸入足够的空气和把足够的氧输送到血液中去。面部烧伤或喉头水肿影响呼吸需要插管。有时在封闭空间或爆炸引起的火灾中，烧伤的人鼻和口内发现烟灰或鼻毛烧焦，怀疑有呼吸道灼伤时，也需要插管。呼吸正常时，用氧气面罩给氧。创面清理干净后，涂敷抗生素软膏或油膏；然后用消毒纱布覆盖。每天更换纱布两三次。深度烧伤很容易引起严重感染，应静脉输入抗生素。根据伤员以前免疫接种情况，确定是否需要注射破伤风抗毒素。大面积烧伤可引起威胁生命的体液丢失，必须静脉补充液体。深度烧伤可能引起肌球蛋白尿，这是因为肌球蛋白从受伤的肌肉中释放出来损害肾脏。如果液体补充不够，就会引起肾衰竭。烧伤的皮肤表面形成较厚的硬壳，称为焦痂，它逐渐紧缩影响创面的血液循环。如果创面围绕上肢或下肢，焦痂使血液循环受限可能产生严重后果。应切开焦痂松解下面的正常组织。如果创面很小（不大于硬币）只要保持清洁，甚至深度烧伤，也可能自愈。如果下层真皮受损面积较大，常常需要植皮。植皮需要的健康皮片，可以取自烧伤病人自身未烧伤的部位（自体植皮），也可取自其他活人或尸体（异体植皮）或其他种类的动物（异种植皮），常用猪皮，因为它与人皮很相似。 自体植皮是永久性的，取自其他人或动物的植皮是暂时性的，是在创面愈合过程中为保护创面而采取的措施，10-4天后就要被身体排斥。为减少瘢痕和尽可能保留功能，常常需要物理治疗和固定疗法，尽早将关节用夹板固定，保持在功能位置，以防肌肉和皮肤过度紧张、挛缩。夹板一直保留到创面愈合。植皮前，用各种方法进行关节锻炼，增加活动能力，保持正常关节的活动范围。植皮术后，植皮部位应用夹板固定5-10天，植皮成功后再恢复锻炼。在烧伤愈合期间，病人要消耗较多热量与营养。进食困难的人可以饮营养液或用鼻饲管管饲。严重烧伤需要很长时间才能愈合，有的甚至需要几年时间，因此，病人可能变得非常沮丧。大多数烧伤中心都通过社会工作者、精神科医生和其他人员给这类病人提供心理支持。
4检查
按一般常规检查，无特殊。
5鉴别
结合病史即能明确诊断，无需跟其他疾病鉴别。
6并发症
烧伤在人群中发生率在5‰左右，其中死亡率平均为1％，也就是说每100个烧伤患者中约有1个会死亡。在全国，大约每年7万人死于烧伤后的各种并发症。烧伤后到底会有哪些并发症危及伤者的确生命呢？ 在烧伤早期（1－2天），危及生命的主要并发症之一是烧伤休克。对于大面积烧伤病人，应就近输液后再转送，以防止因休克导致死亡。另外，应该重视的是，烧伤休克期（头2天），伤者口渴明显，不宜过量饮水，否则会引起水中毒，加重休克。之二是呼吸道阻塞窒息。对此并发症，可采取气管切开术来预防。 烧伤中期（3天－3周）危及生命的并发症主要是烧伤感染，也就是过去常说的“败血症”。病人表现出畏寒发烧或低体温、精神异常、食欲下降等，它是目前导致烧伤死亡的主要并发症，烧伤病人一旦发生“败血症”，其抢救难度相当大。烧伤“败血症”重在预防，平稳的抗休克治疗、积极正确的创面处理以及合理使用抗生素是降低烧伤“败血症”发生率的关键。烧伤中其它致命并发症还有肾功能衰竭、消化道大出血、呼吸功能衰竭、心功能衰竭等，它们大多继发于烧伤休克和烧伤感染。 烧伤后期（3周以后），若深度烧伤创面不能及时修复，营养支持不能跟上，患者出现严重营养不良，导致多个脏器功能不全，最终因衰竭而死亡。也可能因此并发晚期“败血症”而死亡。 除上述致命并发症之外，对于烧伤合并有严重心脑血管疾病的患者，尽管烧伤并不严重，但其原有疾病随时都可能恶化，危及患者生命，如烧伤换药过程中发生心跳骤停，中风等。
7预防
烧伤是火灾中较常见的创伤之一，它不仅会使皮肤损伤，而且还可深达肌肉骨骼，严重者能引起一系列的全身变化，如休克，感染等，烧伤现场急救是否正确及时，护送方法和时机是否得当，直接关系着伤员的安全，因此，伤后应迅速脱离致伤源，并进行必要的紧急救治，这是现场抢救的基本原则。 一、迅速消除致伤源 灭火战斗中出现烧伤情况一般有：火焰烧伤;液体，气体，固体等高温烫伤;化学烧伤;电烧伤等，任何致伤从接触人体到造成损伤，均有一个过程，只是时间的长短不一而已，因此，现场抢救要争取时间，常用方法如下： 1.当衣物着火时应迅速脱去;或就地卧倒打滚压灭，或用各种物体扑盖灭火，最有效是用大量的水灭火，切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防头面部及呼吸道吸入火焰损伤。 2.当气体，固体烫伤时，应迅速离开致伤环境。 3.当化学物质接触皮肤后(常见的有酸，碱，磷等)，其致伤作用与这些化学物质的浓度和作用时间成正比关系，故受伤后应首先将浸有化学物质的衣服迅速脱去，并用大量水冲洗，以达到稀释和清除创面上的化学物质，磷烧伤应迅速脱去染磷的衣服并用大量水冲洗创面，或将创面浸泡在水中隔绝空气并洗去磷粒，如无大量水冲洗，可以用多层湿布包扎创面，使磷与空气隔绝防止磷继续燃烧加重损伤，禁用含油质敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收。 4. 当触电后应立即关闭电源，将伤员转移至通风处，松开衣服，检查发现呼吸停止时，施行口对口人工呼吸;心脏停止跳动时，施行胸外按压，呼吸心脏均停止时，同时进行人工呼吸及胸外按压，并及时送附近医院进一步抢救。 二、现场简单医疗急救 1.若被热力烧伤后应立即用冷水或冰水湿敷或浸泡伤区，可以减轻烧伤创面深度并有明显止痛效果，在寒冷环境中进行冷疗时须注意伤病员保暖和防冻。 2.无论何种原因使烧伤合并其他损伤，如严重车祸，爆炸事故时烧伤同时合并有骨折，脑外伤，气胸或腹部脏器损伤，均应按外伤急救原则作相应的紧急处理，如用急救包填塞包扎开放性气胸，制止大出血，简单固定骨折等，再送附近医院处理。 3.伤员脱离事故现场后应注意对烧伤创面的保护，防止再次污染，另外创面一般不涂有颜色的药物(如红汞，紫药水等)，以免影响后续治疗中对烧伤创面深度的判断和清创，对浅度烧伤的水疱一般不予清除，大水疱仅作低位剪破引流，保留泡皮的完整性，起到保护创面的作用。 4.烧伤后伤病员多有不同程度的疼痛和躁动，应给予适当的镇静，止痛。 5.烧伤病人在伤后2天内，由于毛细血管渗出的加剧，导致血容量不足，烧伤面积超过一半的病人，应立即输液治疗，因为休克很快就会发生，无条件输液治疗时应口服含盐饮料，不宜单纯喝大量白开水，以免发生水中毒。 6. 如遇严重烧伤者应立即向卫生主管部门报告，请求增援。
8治疗
85%左右的烧伤都不严重，可以在家里，诊所或医院急诊室治疗，脱去所有的衣物，特别是被烧燎过的衣物(如烧融的合成纤维衬衫)，沾染有热焦油或被化学物质浸湿的衣物，有助于防止进一步灼伤，化学物质烧灼伤，包括酸，碱和有机化合物，要立即用大量的水清洗干净。 有下列情况之一，最好到医院治疗： 面部，手，足和生殖器烧伤 在家庭治疗有困难的烧伤 烧伤者在2岁以下或70岁以上 内部器官烧伤 轻度烧伤的治疗 轻度烧伤应尽可能立即浸泡在冷水中，化学烧伤应用大量的水长时间冲洗，在诊所或急诊室，应用肥皂和水仔细清洁创面，去掉所有的残留物，如果污物嵌入较深，可在局部麻醉下，用刷子擦洗，已破或容易破的水疱通常都要去掉，创面清洁后，才能涂敷磺胺嘧啶银等抗生素软膏。 常用纱布绷带来保护创面免受污染和进一步创伤，保持创面清洁非常重要，因为一旦表皮损伤就可能开始感染并很容易扩散，抗生素可能有助于预防感染，但不一定都需要，如果未接种过疫苗，应注射破伤风抗毒素。 上肢或下肢烧伤，应让它保持在比心脏高一点的位置，以减轻水肿，只有在医院才有可能保持这种体位，那里的病床部件可以升起和用来作牵引，如果是关节部位的Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，必须用夹板固定关节，关节活动可使创伤恶化，很多烧伤病人都需要用止痛剂，通常是麻醉药，至少要用几天。 严重烧伤的治疗 威胁生命的严重烧伤需要立即治疗，最好到有烧伤专科的医院治疗，急救人员应用面罩给伤员输氧，减轻火灾中一氧化碳和有毒气体对伤员的影响，在急诊室，医护人员应保持伤员呼吸通畅，检查是否另外有威胁生命的创伤，并开始补充液体和预防感染，有时严重烧伤病人需要送入高压氧舱治疗，但不是普遍应用，而且，必须在烧伤后24小时内进行。 如果在火灾中，呼吸道和肺部灼伤，可用气管插管帮助呼吸通畅，是否需要插管可根据呼吸的频率等因素决定，呼吸太快或太慢都不能使肺有效吸入足够的空气和把足够的氧输送到血液中去，面部烧伤或喉头水肿影响呼吸需要插管，有时在封闭空间或爆炸引起的火灾中，烧伤的人鼻和口内发现烟灰或鼻毛烧焦，怀疑有呼吸道灼伤时，也需要插管，呼吸正常时，用氧气面罩给氧。 创面清理干净后，涂敷抗生素软膏或油膏;然后用消毒纱布覆盖，每天更换纱布两三次，深度烧伤很容易引起严重感染，应静脉输入抗生素，根据伤员以前免疫接种情况，确定是否需要注射破伤风抗毒素。 大面积烧伤可引起威胁生命的体液丢失，必须静脉补充液体，深度烧伤可能引起肌球蛋白尿，这是因为肌球蛋白从受伤的肌肉中释放出来损害肾脏，如果液体补充不够，就会引起肾衰竭。 烧伤的皮肤表面形成较厚的硬壳，称为焦痂，它逐渐紧缩影响创面的血液循环，如果创面围绕上肢或下肢，焦痂使血液循环受限可能产生严重后果，应切开焦痂松解下面的正常组织。 如果创面很小(不大于硬币)只要保持清洁，甚至深度烧伤，也可能自愈，如果下层真皮受损面积较大，常常需要植皮，植皮需要的健康皮片，可以取自烧伤病人自身未烧伤的部位(自体植皮)，也可取自其他活人或尸体(异体植皮)或其他种类的动物(异种植皮)，常用猪皮，因为它与人皮很相似，自体植皮是永久性的，取自其他人或动物的植皮是暂时性的，是在创面愈合过程中为保护创面而采取的措施，10～14天后就要被身体排斥。 为减少瘢痕和尽可能保留功能，常常需要物理治疗和固定疗法，尽早将关节用夹板固定，保持在功能位置，以防肌肉和皮肤过度紧张，挛缩，夹板一直保留到创面愈合。 植皮前，用各种方法进行关节锻炼，增加活动能力，保持正常关节的活动范围，植皮术后，植皮部位应用夹板固定5～10天，植皮成功后再恢复锻炼。 在烧伤愈合期间，病人要消耗较多热量与营养，进食困难的人可以饮营养液或用鼻饲管管饲。 严重烧伤需要很长时间才能愈合，有的甚至需要几年时间，因此，病人可能变得非常沮丧，大多数烧伤中心都通过社会工作者，精神科医生和其他人员给这类病人提供心理支持。 (一)治疗 1.现场急救 衣服着火时应迅速脱去或就地滚动灭火，也可浸入水中灭火，再用剪刀剪开衣物，严禁用手拍打火焰，化学烧伤时应立即脱去被浸染衣物，用大量清水持续冲洗创面30～60min，力求彻底，眼部化学烧伤禁用手或手帕揉擦，对头面部烧伤，应立即检查有无角膜烧伤，并予优先冲洗，若为生石灰烧伤，应用干布将其擦去后再用清水冲洗，沥青烧伤，用水冷却结块后连同烧毁的表皮整块揭去，对表皮未被烧毁的Ⅰ度创面可用松节油或汽油轻拭以清除创面的沥青，口服腐蚀性酸引起喉部水肿和上消化道烧伤者，应立即用蛋清，牛奶，镁口服，以免胃胀气，造成穿孔，且禁用胃管洗胃及催吐剂;为预防消化道狭窄，可口服泼尼松，创面仅以清洁敷料或干净被单包扎，以免再损伤或污染，剧痛者可肌注哌替啶(度冷丁)50～100mg或吗啡8～10mg，但伴有颅脑外伤或呼吸困难者忌用，可改服止疼片，口渴者可口服淡盐水或烧伤饮料，但切忌量过大，以免导致水中毒或急性胃扩张，对严重危及病人生命的合并伤应迅速进行相应急救处理，对创面污染严重，烧伤面积在5%以上者应常规给予破伤风抗病毒血清3000U预防注射。 2.烧伤的早期处理 烧伤的治疗原则： (1)保护烧伤区，防止或尽量清除外源性污染。 (2)防治低血容量和休克。 (3)治疗局部和全身感染。 (4)促进创面尽早愈合，尽量减少瘢痕所致的功能障碍和畸形。 (5)防治多系统功能衰竭。 ①轻度烧伤：最好立即用冷水或冰水浸泡45min，创面用手术皂清洗，清创和彻底冲洗，清除大疱液体，随后用凡士林或磺胺嘧啶银纱布覆盖创面，再用厚吸水棉包裹，绷带包扎;每2～3天更换敷料以检查有无感染，头面部，会阴部，单侧躯干烧伤，严重创面感染，适用暴露疗法，该法需室内清洁，空气流通好，室温30℃左右，相对湿度40%左右，床上用品尽量消毒处理，创面可涂敷成痂药如虎杖液，烧伤湿润膏等，创面避免受压，定期翻身，关节部位尽量制动。 ②全身治疗：成人Ⅱ度或Ⅲ度烧伤面积超过15%～20%，小儿烧伤面积超过10%的病人，有可能发生低血容量性休克，应进行补液治疗，此外，应依据情况给予适当的支持疗法，可参考有关章节。 ③烧伤的感染处理：感染是引起死亡的首要原因，凡创伤分泌物的颜色，气味，量发生改变，尤其是出现脓性分泌物，创面出现潮湿溶解，或有点状虫咬状变化，提示创面有感染迹象，应用抗生素治疗，必要时需作脓液培养和药敏试验，用药量应足，早期给药，多主张静脉给药，必要时，可2～3种抗生素联合用药，若有真菌感染，应给予抗真菌治疗。 3.其他处理措施 除以上处理外，还需进行其他方面的处理，如深二度烧伤因感染损伤深度加深，或Ⅲ度烧伤并根据情况进行去痂或植皮，因瘢痕形成影响功能，需及时进行各种理疗以恢复功能，如仍不能使受伤部位功能恢复，需要进行手术治疗等，可参考外科相关章节。 (1)中医疗法： ①毒热炽盛型(早期)： 治法：清热解毒，凉血护心。 方药：用解毒清营汤加减。 银花30g，蒲公英30g，黄连10g，连翘30g，赤芍15g，白茅根30g，粉丹皮15g，生地30g，绿豆衣15g，茜草根15g。 ②热盛伤阴型(中期)： 治法：解毒利湿，养阴清热。 方药：解毒养阴汤加减。 生地15g，石斛15g，二冬各15g，玉竹10g，南北沙参各15g，银花30g，蒲公英30g，连翘15g，茯苓10g，泽泻10g，六一散30g。 ③气血两虚型(后期)： 治法：益气养血，健脾和胃。 方药：八珍汤加减。 生芪30g，党参10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草10g，当归10g，川芎10g，白芍15g，二地各15g，陈皮10g。 (2)局部治疗：适宜中，小面积烫伤。 ①Ⅰ度外用紫草油(紫草茸1000g，芝麻油5000g，浸泡一昼夜，文火炸焦黄，去渣)。 ②浅Ⅱ度外用烧伤1号油。 ③深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤可先用紫色疽疮膏和化毒散膏各半混匀外敷，等痂皮脱落后，可撒布五白粉，暴露创面。 ④等腐肉脱净后，肉芽新鲜之疮面，外用生皮粉或敷甘乳膏。 (二)预后 严重烧伤：可累及全身各器官组织，出现一系列病理生理过程，如水盐电解质紊乱，酸碱平衡失调，休克，DIC，免疫平衡失调，继发感染，心功能不全，呼吸功能不全等，尤其是呼吸功能受损，是死亡的重要原因之一。