上消化道出血
1介绍
上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠（十二指肠悬韧带以下约50cm一段）、以及胰管和胆道病变引起的出血，其临床表现以呕血和黑粪为主，是常见的外科急症。
2病理原因
上消化道出血是由什么原因引起的？ 引起上消化道出血的病因很多，但在外科临床工作中以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血最为常见。在上消化道出血的病因中，溃疡病约占半数，食管胃底静脉曲张占1/4，近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，约有5%左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。
3症状
上消化道出血有哪些表现及如何诊断？ 上消化道出血的病因众多，故其临床表现各不相同。 (一)病史与体征 病史询问和体格检查仍然是主要的诊断步骤。 小量而缓慢的消化道出血，一般无明显症状，或仅有轻度软弱或头昏，有的仅在作呕出物或粪便的潜血试验检查才被发现。一般而言，上消化道出血以呕血或黑粪为主，这还取决于出血的数量及其速度。如出血量大，速度快，呕出的血液呈紫红色或鲜红色，严重的常伴有出血性休克征象，过快的肠蠕动致使出现暗红色甚或鲜红色的血便，易与下消化道出血相混淆。如血液贮留胃内，与胃酸接触后转变为酸性血红蛋白，使呕出的血液呈棕褐色或咖啡渣样;如血液停留在肠内较长时间，血液中血红蛋白的铁与肠内硫化物经细菌作用结合成硫化铁，致使粪便变黑如沥青，又称柏油样便。出血量超过60ml即可引起黑粪。 急性大量出血或出血持续不止，则出现心悸、冷汗、烦躁、面色苍白、皮肤湿凉、心率加快、血压下降以及昏厥等循环衰竭现象，若短期内失血量超过总循环血量的1/3，可危及生命。在出血后数小时内，血红蛋白、红细胞数和红细胞压积可能变化不大，不能用以评估出血的严重性。出血后3～4小时到数日内，组织液进入循环血内以补偿其血容量，即使出血已停止，可见血红蛋白、红细胞数和红细胞压积继续下降，并见骨髓刺激征象，表现为晚幼红细胞、嗜多染色性红细胞和网织红细胞增多. 后者在出血后4～5天可达5～15%。如在出血后2周，网织红细胞持续增多，提示有继续出血。大出血后数小时白细胞数增高，约在3～4天后恢复正常。血尿素氮增高，可达40mg/dl， 由于肠内血液蛋白消化产物的吸收以及休克后肾血流量和肾小球滤过率的降低所致。出血停止，血尿素氮在2～3日内降至正常。如病人无呕吐或失水，肾功能良好，血尿素氮不断增高则常提示有继续出血。 1、发现上消化道出血，要对出血的程度作一估计，以利于制定治疗方案。 2、其次要确定出血的原因。多年的慢性上腹痛或溃疡病史提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断，如体检时可见蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水等征象，则可能性更大;有时不易与溃疡病出血鉴别时，可试放置双气囊三腔管填塞止血，出血停止，则食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断可以确立。 应激性溃疡是在机体应激状态下发生的胃急性糜烂与浅表溃疡，是上消化道出血的常见原因之一，多有外源性或内源性致病因素，前者多发生于服用水杨酸制剂、保泰松、消炎痛、肾上腺皮质类固醇、利血平或酒精之后，由于胃粘膜上皮的脂蛋白受损所致;后者多发生在败血症、颅内病变、大面积烧伤、严重创伤、休克、大手术之后，由于交感神经兴奋使胃粘膜血管痉挛收缩，迷走神经兴奋使胃粘膜下动静脉短路开放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜烂出血所致。根据上述病史，诊断不难。近年来由于纤维内窥镜的广泛应用，检出以急性胃粘膜糜烂和出血为主要表现的急性糜烂性胃炎日益增多，病人多伴有腹痛、恶心、呕吐和消化不良表现，上述病史和临床表现有助于诊断。 伴有吞咽困难的呕血，多起源于食管癌或食管溃疡。食管责门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)系食管内压力突然增高导致食管胃连接处纵行撕裂而引起的上消化道出血，多发生在剧烈呕吐、咳嗽或用力提物之后。 由胆道出血引起的上消化道出血，多系胆道蛔虫、胆道炎症或胆石引起，其特征是在反复发作右上腹绞痛、发热、黄疸等胆道感染症状之后出现周期性呕血或便血。 (二)纤维胃镜检查 可以检查食管、胃及十二指肠球部粘膜的病变，有条件的单位能在急性出血时进行，可直接窥见活动性出血病变的状况和部位，通过活体组织学检查大多可以明确诊断。大量实践证明，在急性出血期内进行内窥镜检查是安全的，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，只要操作熟练，应用得当，不会加重出血。检查前用冰水洗胃，可使视野清晰。受检者的血红蛋白不应低于5g/dl，检查期间给 予吸氧，以防发生心肌缺氧所致的严重并发症。 (三)X线钡餐检查 仍为目前最常用的检查方法，可以帮助确定出血的病因和定位。如用钡剂和空气双对比造影更可以查出胃粘膜表浅病变或溃疡，其诊断符合率与内窥镜检查相近似，并可起相互补充的作用。但钡餐检查不适用于急性活动性出血期间，仅应用于慢性出血或出血已停止病例的检查。 (四)选择性血管造影 如果内窥镜检和钡餐检查仍不能确定出血病因者，可作选择性血管造影，经股动脉插管至腹腔动脉或肠系膜上动脉各分支内，注入造影剂，可以发现造影剂外溢、曲张静脉、血管瘤、血管发育不良和动静脉畸形等改变，可应用于急性出血期间的检查。 (五)放射性核素显像 是近年开展的一种非损伤性检查方法，现用99mTc标记红细胞的腹部γ闪烁扫描，具有能持续动态观察和灵敏度高的优点，当消化道出血仅占全身总血容量的1%时，即可检出，加上标记的红细胞在24小时后扫描仍能显像，故对间歇性出血的诊断有独特的价值。缺点是对出血的病因和定位诊断的作用有限，特异性差，其临床应用尚受到一定的限制。
4检查
上消化道出血应该做哪些检查？ 一、化验检查： 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验（有条件可作放射性核素或免疫学匿血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。 二、特殊检查方法： （一）内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点： 1．胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组904例上消化道出血、24h内做胃镜找到出血灶者占77%，48h则降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必须不失时机地抓紧检查。 2．处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 3．事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 （一）下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。 （二）选择性动脉造影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%～77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。 （三）X线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。 （四）放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。
5鉴别
上消化道出血容易与哪些疾病混淆？ 上消化道出血比较常见，主要需要注意与下消化道出血相鉴别。
6并发症
上消化道出血可以并发哪些疾病？ 上消化道出血可出现失血性休克，继发性腹膜炎，也可引起窒息等并发症。
7预防
上消化道出血应该如何预防？ 1．积极进行针对出血病因的治疗。 2．注意生活习惯、饮食、情志，避免刺激因素。
8治疗
上消化道出血治疗前的注意事项 分手术治疗和非手术治疗两大类。由于很多疾病和病变可以引起上消化道出血，每一个病种的手术治疗和非手术治疗的指征不尽相同，其中具体的治疗措施也有所偏重，这里不能详细介绍每一个病种引起上消化道出血的治疗方案，如胃溃疡出血病例中甲氰咪呱的使用，食管胃底静脉曲张的三腔管气囊填塞疗法等等，其详细内容可参阅该疾病的有关章节。 （一）抗休克和支持疗法 建立一条通畅的静脉补液通道，及时补充血容量，输入全血、血浆、右旋糖酐或平衡液，以维持重要脏器的有效灌注。定期复查红细胞数、血红蛋白、红细胞压积、血尿素氮等，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，保证一定的尿量。 （二）止血剂和血管活性药物 静脉注射维生素K1或对羧基苄胺，在胃、十二指肠溃疡出血可用白芨、三七、止血粉，也可通过胃管用冰生理盐水灌洗，或取8～16mg去甲肾上腺素溶于100～200ml冰生理盐水中注入胃腔内。垂体后叶素可用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，常用剂量为20单位加入200ml葡萄糖液中，於20～30分钟内静脉内滴完，需要时可在3～4小时后重复使用。垂体后叶素可使内脏小动脉收缩，减少门静脉血流而致门静脉压力降低，发挥止血作用。近年报道心得安有预防食管静脉曲张再出血的作用。 （三）经内窥镜局部病灶止血法 1、电凝止血 直接将单极电极压在出血部位上，通过高频电流产生的热量使组织蛋白凝固而止血。对溃疡病出血，使用300kHz高频电流，持续2秒钟，电凝5次左右，止血成功率为80～95％。电凝止血法对出血性胃炎、胃十二指肠溃疡出血、贲门粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但对较大血管的出血效果不满意，尚有1．8％穿孔的发生率。近年有使用多电极电凝的止血方法，并能减少并发症的发生。 2、电灼止血 应用单极电极，靠近而不直接接触出血组织，通过发出电火花，使蛋白质受热凝固而止血。此法较电凝止血更为表浅，故更适用于粘膜出血。 3、激光光凝止血 激光照射止血病灶后，光子被组织吸收，转为热能，使蛋白质凝固，血管收缩闭塞而致出血停止，常用的激光有氩激光和石榴石激光两种，氩激光止血安全且组织损伤小，激光照射对出血血管直径大于1mm者不易止血。 4、微波组织凝固止血法 微波是波长很短的无线电波，波长介于超短波和红外线之间。生物体细胞属有机电解质，其中极性分子在微波场作用下引起极化，并随着微波电场的交替变换而来回转动，在转动过程中与相邻分子产生类似摩擦的热耗损，使组织加热到一定温度而发生凝固。一般使用30～50w微波发生器，照射时间5～30秒，微波组织凝固区范围直径达3～5mm，凝固深度视电极插入的深度而定，一次照射后组织修复可在2～4周内完成，无穿孔等并发症。对于较大创面的出血，需在其不同部位作多点凝固，方能达到止血目的。 佐藤在38例上消化道出血病例对比微波、激光和局部注射纯酒精的止血效果，疗效分别为100％、83％和86％。国内于1987年已开始这一治疗，但受治的病例数和病种不多，尚待进一步总结临床经验。 5、热探头止血法 原型热探头是由一个中空的铝圆筒构成，内有一个绕在陶制轴心上的加热线圈，此线圈与外面的铝圆筒彼此电绝缘，另有一个热电偶装在探头的尖端，用来测量瞬时的实际温度，通过自控系统调节热量，使之达到所需的温度。近年Olympus公司又生产多型的改良装置。用探头压住出血的血管，连续供给热探头几个脉冲的能量，每一脉冲给予15～20J能量，即可使出血部位及其周围粘膜变白，止血成功。临床上主要用于溃疡病大出血的治疗。Johnston比较YAG氩激光和热探头治疗消化性溃疡大出血的效果，激光治疗35例，止血成功率69％；热探头治疗19例，全部获得止血，疗效好，较安全。热探头止血法值得进一步研究，很有前途。 6、硬化剂治疗 主要用于治疗食管静脉曲张破裂出血，在直视下于曲张静脉的附近反复注入5％鱼肝油酸钠，每次2～3ml，总量15～25ml，取出内窥镜后再用三腔管压迫数小时，止血效果满意。Paquet创用1％Aethoxylsclerol进行注射，每次3～10ml，出血停止后隔4～7天再重复注射，能使静脉曲张消退，该药可作血管内注射，安全有效。 （四）选择性血管造影介入疗法 在作选择性腹腔动脉和肠系膜上动脉造影以诊断上消化道出血的病因的同时，可进行介入疗法，必要时作胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉的超选择性血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注垂叶后叶素、加压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。对注入加压素止血失败者，胃肠壁血管畸形，以及上消化道恶性肿瘤出血而不能立即手术者，还可采用选择性动脉栓塞。上述介入疗法的具体操作可参阅第37章有关内容。 在某些食管静脉曲张破裂出血病人，经加压素注射和气囊填塞不能止血，又不能耐受手术，可采用经皮经肝曲张静脉栓塞术以控制出血。经皮作肝穿刺将导管通过门静脉插入胃左静脉或胃短静脉，然后注入栓塞剂，止血率可达90％，但有一定数量的病例在一月后复发出血。 （五）手术疗法 手术疗法在上消化道出血的治疗中仍占重要的地位，尤其是胃十二指肠溃疡或肿瘤引起的出血，如经上述非手术疗法不能控制止血，患者的病情稳定，手术治疗的效果是令人满意的。凡对出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，经非手术治疗未能奏效者，可改用手术治疗，手术的目的是首先控制出血，然后根据病情许可对病变部位作彻底的手术治疗。如经各种检查仍未能明确诊断而出血仍不停止者，可考虑剖腹探查，找出病因，针对处理。