鼠咬热
1介绍
鼠咬热(rat bite fever)，是因家鼠和其他啮齿类动物咬伤引起的急性传染病。病原菌为小螺菌和念珠状链杆菌。在我国出现的主要为小螺菌鼠咬热。
2病理原因
(一)发病原因 致病菌为小螺菌(spirillum minus)和念珠状链杆菌(streptobacilus moniliformis)。小螺菌或称鼠咬热螺旋体，长约3～5μm，两端尖，有2-6个规则螺旋，有鞭毛，运动迅速。由啮齿类动物传染，如鼠、猫、松鼠、猪等等。实验用鼠也可引起感染。念珠状链杆菌，长1～3μm，呈圆形、卵圆形或梭形等，常排列成链，形如念珠，革兰染色阴性。除由上述动物传染外，还可由污染的牛奶和食物传染。小螺菌常存在于鼠的眼、鼻、口、咽部分泌物及齿龈血中，念珠状链杆菌是野生鼠和实验用鼠的正常菌群，后者可转变为无胞壁的L型。 (二)发病机制 鼠咬热一般通过鼠咬伤而致病，但念珠状链杆菌也可通过染菌饮食传播。人被病鼠咬伤后，细菌经伤口进入淋巴系统并引起局部淋巴结炎，进入血循环中可致菌血症、毒血症。念珠状链杆菌或食入被病原菌污染的食物而发病。 小螺菌型在咬伤部出现炎症，有单核细胞浸润、水肿、坏死;局部淋巴结及淋巴管也同时发炎，淋巴结呈增生性肿大，随后小螺菌由此多次人血和引起反覆发作。 念珠状链杆菌型基本病变为各脏器充血、水肿、单核细胞以及浆细胞浸润。可有心内膜炎，肝、脾、肾梗死，间质性肺炎、心肌炎、肾炎、肾上腺炎、关节炎等。正常细胞出现退行性改变，少数被咬伤部位出现炎症反应。
3症状
症状： 发热、皮疹和全身症状是二者共同的表现。人被鼠咬伤后，并不会马上发病。经过一段潜伏期后，原来被鼠咬伤已愈合的伤口又出现红肿和疼痛，或出现水疱、坏死和溃疡，同时局部淋巴结肿大。全身症状表现为寒战、高热，发热时会出现各种形态的皮疹，伴有肌痛和关节疼痛。如此反复发作多次，体内产生抗体后自愈。 小螺菌型 潜伏期较长，约1～4周。一般在多次发作时，症状越来越轻微，几次后自愈。6%的患者不经治疗可致死。 发热：突然发生高热、寒战，间歇性发热(可高达40℃以上) 。发热持续2～6天后热退，间隔2～10天后重复发热。如此呈回归型反复发作，复发1~2次或多次后大多经2~3个月自愈。 皮肤症状：叮咬部位伤口又重新红肿和疼痛，出现水疱、坏死及下疳样溃疡。皮损初起为红斑，多见于腹部，像玫瑰疹，扩大，呈紫红色，形成发硬的斑块。 关节炎少见， 局部淋巴结显著增大，可发生淋巴管炎。呕吐、肌痛、关节痛及脾脏增大，甚至发生惊厥。如不加疗，能每隔10～15日重发一次，可致贫血和营养不良。 重者可见腹泻、便血及中枢神经系统症状，如谵妄、昏迷、颈强直、惊厥等。 链杆菌型 潜伏期短，一般为l～10天。有长达22 天者。若无并发症发生，病程持续2 周，可自动消退。病死率为10%左右。 发热：突然出现寒战、高热、热型不规则或呈间歇性，于l～3 天后缓解，以后热度可再度上升，但规律性不如小螺菌鼠咬热。 皮疹：咬伤处很快愈合，无硬结溃疡，也无淋巴结肿大。2～4天后出现泛发性麻疹样皮疹，呈离心分布，常累及手掌足趾，亦可为麻疹样，有时有瘀点、瘀斑或融合成片，皮疹可持续l～3 周，大约20%退疹后出现脱屑。严重者出现紫癜进而成脓疱。皮疹一般不复发。 关节受累：多发性游走性关节痛或关节炎，以腕、肘等关节多见。受累关节有红、肿、痛或见关节腔积液。少数未经治疗者可持续或反复出现发热和关节炎，偶有迁延数年者，极少有后遗关节运动障碍。 其他症状：头痛、背痛、呕吐、可发生胸腔积液、心内膜炎、肺炎和败血性梗死。 诊断： 根据流行病学有明显的鼠咬伤病史、发热、皮疹和全身症状以及辅助检查，诊断不难。对小螺菌所致须从寻找病原体，在黑地映光镜下检出螺旋体或将涂片染色后检查。对于链杆菌所致的病例，除上述方法找病原体外，可用气-液相色谱法(1985)作快速诊断。
4检查
血象：白细胞计数(10~20)×109/L，核左移，念珠状链杆菌有的可高达(20~30)×109/L，小螺菌所致者多次复发后出现中度贫血。 暗视野检查和细菌培养：可作血或关节抽液培养链杆菌。可用患者的血接种动物，小白鼠腔接种1～2 周内死亡，其血中含有病原菌。 Wright染色、暗视野检查来检测病原菌。 特异性抗体：小螺菌型的康氏及华氏血清反应多呈弱阳性，念珠状链杆菌型特异性凝集试验效价在病后第10日达1∶80，最高效价在病后1～3 个月达4 倍以上，这种凝集抗体可长达2 年以上，阳性可作为辅助诊断，但阴性不能排除本病。荧光抗体和补体结合试验也有助诊断。 PCR法检测：近年来采用PCR 法对急性期患者血、脓液、关节腔液检测念珠状链杆菌DNA准确率高，有早期诊断价值。
5鉴别
主要是鉴别小螺菌病例与链杆菌病例。两型病原体不同，前者潜伏期长，鼠咬局部有硬结性溃疡，发病时一般已愈合，但可多次复发;而后者潜伏期短，有渗出性关节炎，复发少见。 此外，应与回归热、疟疾、钩端螺旋体病、慢性脑膜炎菌血症、野兔热、猫抓热、立克次体病及川崎病相鉴别。与其他原因引起的皮疹相鉴别，如风疹、化脓性蜂窝织炎、病毒疹、败血症、流脑及药物性皮疹等。
6并发症
两种病原菌均可引起心内膜炎、支气管肺炎、支气管炎、继发性败血症。 念珠状链杆菌型：急性期可并发支气管肺炎、肺脓肿形成，睾丸炎，心包炎，脾、肾梗死。最常见而严重的合并症为细菌性心内膜炎，尤其是有心脏瓣膜病变者更易发生。 小螺菌型：可有心内膜炎、肾炎、脑膜炎、肝炎等并发症。
7预防
控制鼠密度，适时进行灭鼠。 居室通道门加装25～30厘米的门槛或防鼠板，防止老鼠进入居室。 防止被鼠或其他动物咬伤。与鼠有接触的实验工作人员应注意防护，戴手套。万一被咬伤除局部治疗外，应立即注射青霉素预防。每日成人120万U,儿童80万U,疗程3d。
8治疗
(一)治疗 叮咬后立即局部清洗伤口，用浓苯酚涂皮肤伤口继之以乙醇洗净中和，伤口用0.02%呋喃西林或0.2%雷氟奴尔(依沙吖啶或0.2%新霉素或0.1%~0.2%新洁尔灭抢救。 青霉素，每日成人量为120万-160万U,儿童为80万U,分2次肌注，疗程10- 14d。小螺菌型可用较小剂量1次30万U的普鲁卡因青霉素肌肉注射，就能控制感染。对感染时间较长者有时须连续注射6～7日才能痊愈。病原菌为L型耐药菌者，青霉素剂量加大至每日600万U以上(成人)， 如发生心内膜炎剂量每日1200万U以上，疗程4~6周，并与链霉素、庆大霉素等合用。对两种病原体不易分清的病例，亦宜治以较大量青霉素。 可与氨基糖苷类抗生素合用。如对有青霉素过敏者，改用链霉素、四环素、氯霉素、红霉素、头孢菌素等。选用红霉素每日1.5~1.8g，口服或静滴，疗程7d。 (二)预后 可有心内膜炎、肾炎、脑膜炎、肝炎等并发症。6%-10%的患者不经治疗可致死。