维生素D中毒

　　维生素D中毒症(vitamin D
intoxication)是医源性疾病之一。VitD中毒主要由于在防治佝偻病时错误诊断和过时使用维生素D制剂，如鱼肝油、维生素D2(骨化醇)、维生素D2(胆钙化醇或胆维丁)和维丁胶性钙等。
　　除了医源性的治疗不当外，很多父母们存在维生素D补得越多越好的心理。近几年，儿童“维生素D中毒”的事件比较常见。

　　(一)病因
　　各种维生素无限制地大量使用，均会对人体发生毒害作用。
　　1.主要为预防或治疗佝偻病时维生素 D 用量过大，实际上是一种医源性疾病。各种口服维生素 D 制剂，如浓缩鱼肝油，骨化醇、维生素
D(胆维丁)等，长期大量服用，均可发生维生素 D 中毒。
　　(1)误诊：误将其他骨骼代谢性疾病或内分泌病诊断为佝偻病而长期大剂量摄入维生素D。例如：诊断错误，如有出牙晚、走路迟、烦躁、多汗、后枕秃、体弱等症状中一二项，即误为佝偻病而给突击疗法。X线检查也常把尺骨远端正常变异误诊为佝偻病。
　　(2)治疗用量不当：短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病。例如：未全面分析患儿佝偻病的诊断及其轻重程度，甚至仅因多汗一个症状或枕秃、郝氏沟等一个体征，就给以大剂量突击治疗。
　　(3)预防量过大：
　　吃药：每日摄入维生素D过多例如：未详细了解患儿过去所用维生素D剂量，不少家长不了解维生素 D 的毒性，自行加大维生素 D
的用量;有些医务人员也常常忽略这一情况，为患者使用大量维生素 D制剂，致使患儿发生中毒。
　　打针：许多家长误以为打针必然比吃药效果好或是嫌每天服用鱼肝油麻烦，要求医生打维生素 D 针预防，有些医生也习惯于用注射方法预防，致使维生素D
用量过大，发生中毒。
　　2.对维生素D敏感：敏感的患儿每天摄取维生素D4000IU，经1～3月后即可出现中毒症状。
　　(二)发病机制
　　当机体大量摄人维生素D时，肠吸收钙与磷增加、血钙浓度过高，降钙素即参与调节，使钙沉积于骨与其他器官组织，影响其功能：如钙盐沉积于肾脏可产生肾小管坏死和肾钙化，严重时可发生肾萎缩、慢性肾功能损坏;钙盐沉积于小支气管与肺泡可损坏呼吸道上皮细胞，引起溃疡或形成钙化灶;在中枢神经系统、心血管等重要器官组织则形成较多钙化灶，可产生不可逆的严重损害。

　　VitD中毒缺乏特殊性，很容易被认为是佝偻病早期症状而给更多的VitD，症状明显后又易误诊为其他疾病。
　　临床分类：
　　常见于小儿:
　　早期小儿出现纳呆、厌食、恶心、乏力、精神不振、烦躁不安、低热、呕吐、便秘和体重下降等。患儿表皮脱屑、脱发。重时出现抽风、血压升高、心律不齐，并伴口干、尿频、夜尿等症状。重症病例波及到心血管，可有心电图异常、肌张力下降、运动失调、肾功能衰竭等，甚至出现精神抑郁，昏迷惊厥等。尿比重低而固定，尿蛋白阳性，细胞增多，也可有管型。严重者可因高钙血症和肾功能衰竭而致死。
　　临床不同时期表现：
　　早期：患儿最早出现的症状是食欲减退，甚至厌食、烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。也可有多汗、恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水和酸中毒。较大的儿童会经常说自己头痛。血压可升高或下降，心脏可闻及收缩期杂音，心电图ST段可升高，有时可有轻度贫血。
　　中后期或慢性：晚期可出现高热、烦渴、多饮多尿、少尿、脱水、嗜睡、表情淡漠、肌张力低下、昏迷、抽搐等症状。患儿长期慢性中毒可致骨骼、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，如果不及时治疗，还可能发生肾损害，甚至肾功能衰退，严重影响小儿的生长发育。
　　成人:
　　患者主要表现为高钙血症，血钙增高>2.8mmol/L(>11mg/dl)和多种脏器的异位性钙化，甚至引起肾钙化而致肾功能衰竭和迁移性软组织钙化。发热，易有呼吸道和泌尿道感染。
　　临床诊断依据：
　　①应用过量VitD史，如每日量在4000IU以上，连用数月或反复大剂量肌注史。
　　② 血钙增高、尿钙阳性。
　　③X线照片异常。一般长期慢性中毒病例易见X线异常。
　　④急性中毒早期先有血清25-OHD和血钙升高。
　　X线阳性可助诊断，而阴性不能否定VitD中毒。服用剂量的多少并不与症状的严重程度相对应。小儿维生素 D
缺乏性佝偻病的诊断，应根据病史、临床症状、体格检查等多方面资料进行。

　　实验室检查
　　血液生化检测：早期血钙升高>3mmol/L(12mg/dl)，血清25羟D增高，血磷及碱性磷酸酶正常或稍低。血浆胆固醇正常或升高。严重者血浆尿素氮增高。
　　尿钙：指测定24h尿液中钙的浓度。比色法、离子选择电极法：婴儿<1.0mmol/(kg·24h)。儿童<0.2mmol/(kg·24h)。成人2.5～7.5mmol/24h。高于这个范围即可呈现阳性。
　　尿常规检查：尿蛋白阳性，严重时可见红细胞，白细胞管型。
　　X线检查
　　尺桡骨干皮南骨模糊并有骨膜反应。尺桡骨干骺端梗化带或“疏密”琏。骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化，颅骨增厚，长骨干骺端钙化带增宽(>1mm)致密，腕骨化骨核钙化环增厚硬化。
　　严重中毒者尚可见肾、血管、心脏及四肢软组织有转移性钙化。可出现氮质血症，脱水和电解质紊乱，肾脏B超示肾萎缩。

　　伴低热时须除外感染。
　　多尿易误诊为泌尿系感染，但用抗生素治疗效果不满意。
　　因较重的烦渴、尿频、夜尿增多以及偶见的脱水酸中毒，可被误诊为糖尿病。
　　出现高钙血症时应与婴儿特发性高钙血症、甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤骨转移、低碱性磷酸酶血症鉴别。
　　特发性高钙血症表现与VitD中毒相似，但无用VitD过量史。
　　甲状旁腺功能亢进的症状也与VitD中毒相同，血钙也升高，但X线表现为普遍性骨质稀疏，用肾上腺皮质激素治疗无效。
　　低磷酸酶血症是一种罕见的代谢性骨病,发病率约1/10万.临床上以骨矿化不足、血清碱性磷酸酶低以及尿和血液中磷酸氨基乙醇含量和血钙升高为特征。
　　单从X线骨片所见，尚需与佝偻病恢复期，铅、氟中毒等鉴别，要结合病史、体征、铋和血钙等多方面进行考虑。
　　佝偻病恢复期：X线临时钙化带重现;
　　铅中毒：用于成骨细胞和破骨细胞，引起骨代谢紊乱，发生骨质疏松。

　　热，易有呼吸道和泌尿道感染。
　　长期慢性中毒可致骨骼、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育。
　　血钙过高，尿钙过高易形成肾结石。严重者可因肾功能衰竭而致死亡。
　　孕早期维生素D中毒可造成胎儿高钙血症，导致胎儿先天畸形。

　　维生素D并非多多益善，不可以随意使用，预防量每日口服不超过400IU，应向家长宣传VitD过量的危害性，要按医嘱用药。
　　严格掌握VitD的治疗用量，用一般VitD剂量疗效不满意时，应检查血钙、磷及碱性磷酸酶后再决定是否用突击疗法。一般营养性佝偻病的防治尽量避免大剂量VD突击，在必须应用大剂量VitD治疗时，密切观察临床症状，每月测定血钙有无中毒迹象，必要时每半月测查一次。
　　预防针更应按医嘱使用。注射维生素D之前，要仔细向医生讲清孩子既往用药的情况，医生也应坚持原则，不该注射维生素D制剂时，应尽力说服家长让孩子口服药物。肝、肾及胃肠功能正常的小儿口服VD与肌注效果相同，口服安全，非必要时不用肌注。一般讲，注射维生素
D一段时间内，不应再服各种维生素D制剂。

　　轻症：首先应停止使用各种维生素 D 制剂和钙，配合低钙饮食，多饮水，避免阳光照射。经过一段时间，身体内多余的维生素 D
会被逐渐消耗和排泄掉，病情就会逐渐好转，并渐至痊愈。
　　对严重中毒病例需住院治疗。全部治疗必须在医师严格指导下进行。
　　呋塞米0.5-1mg/(kg*次)静脉注射，必要时可重复使用，增加尿钙排泄;
　　肾上腺皮质激素可抑制肠道对钙的吸收，且与VitD有拮抗作用。口服强的松1～2mg/kg/d，1～2周后血钙即降至正常，一般连用服2～3周停用，血钙不再上升。
　　降钙素50-100U/d肌内注射。可减低血浆中钙、磷浓度，抑制钙、磷的吸收。
　　口服硫酸可减少钙的吸收控制感染，纠正脱水酸中毒。较大儿童可用1～2g，注意保持水电解质的平衡。
　　重症可口服氢氧化铝或依地酸钠以减少肠钙吸收。药物治疗可根据血钙及X线照片适当延长用药时间。
　　预后
　　应强调早期发现、早期治疗，严重晚期的治疗效果远不如早期病例。一般病例经以上治疗须较长时间方渐恢复，血钙约经2～3月始降至正常，肾功能可延迟1.5年后才能恢复。