小儿膀胱输尿管反流和反流性肾病
小儿膀胱输尿管反流是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂 反流性肾病是由于膀胱输尿管反流和肾内反流伴反复尿路感染 导致肾脏形成瘢痕 萎缩 肾功能异常的综合征 如不及时治疗和纠正可发展到慢性肾衰竭 膀胱输尿管反流不仅发生在小儿 而且在反复UTI基础上持续到成年 导致肾功能损害 大量资料表明RN是终末期肾的重要原因之一 小儿膀胱输尿管反流的病因： 导致小儿膀胱输尿管反流的主要机制是膀胱输尿管连接部异常 按发生原因可分以下两类： 原发性 最常见 为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全 包括先天性膀胱粘膜下输尿管过短或水平位 输尿管开口异常 膀胱三角肌组织变薄 无力 Waldeyer s鞘先天异常等 ％的病例为膀胱逼尿肌功能异常所致反流 继发性 导致Waldeyer s鞘功能紊乱的因素有UTI 膀胱颈及下尿路梗阻 创伤 妊娠等 小儿UTI并发反流者高达 ％~ ％ UTI时膀胱输尿管段因炎症 肿胀 变形 而失去正常瓣膜作用 UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合而削弱输尿管的蠕动功能 使其产生反流 控制感染后反流可渐消失 若验证 迁延反复 则反流持续不易消除 尿路畸形合并反流者约占 ％~ ％ 此外膀胱输尿管功能不全 如原发性神经脊髓闭合不全 包括脑脊膜膨出等 约有 ％病例发生小儿膀胱输尿管反流 小儿膀胱输尿管反流的临床表现： 小儿膀胱输尿管反流最常见的临床表现为反复发作的UTI 膀胱刺激症状仅在UTI急性期出现 无症状性反流 无任何症状特征 仅在因其他原因作B超或排尿性膀胱造影时才被发现 许多患儿在胎儿期 做B超常规检查时就被发现 表现为肾盂积水 上尿路扩张或巨大膀胱 出生后B超及排尿性膀胱造影术可进一步证实 泌尿系感染 VUR常合并UTI 且易反复 或迁延难治 伴有其他先天性尿路畸形 流性肾病 蛋白尿可为RN的手法症状 亦可在严重斑痕形成数年后才出现 随肾功能减退 蛋白尿增加 少数病人甚至可出现大量蛋白尿 蛋白尿出现 提示VUR导致肾小球病变 高血压为RN的常见后期并发症 虽瘢痕进展 高血压可加速肾功能恶化 其他 夜尿 多尿 尿淋漓不尽 在儿童可以遗尿作为首发症状 其他较常见的临床表现还有反复发热 腰痛 腹痛 发育不良 尿路结石 肾衰竭及肉眼血尿等 个别病人可有肾小管酸中毒 小儿膀胱输尿管反流的诊断： 实验室检查 UTI时尿常规检查有脓尿 尿细菌培养阳性 RN时尿检可发现蛋白 红细胞 白细胞和各种管型 肾功能检查正常或异常 超声检查 通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能 观察输尿管扩张 蠕动及膀胱基底部的连续性 观察肾盂 肾脏形态及实质改变情况 有人在B超时插入导尿管 注入气体（如CO ） 若气体进入输尿管则VUR可诊断 晚近用彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置 但B超对上极疤痕探测具有局限性 对VUR不能做分级 X线检查 （ ）排尿性膀胱尿路造影（MCU）：此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的“基金标准”国际反流委员会提出的五级分类法：Ⅰ级：尿反流只限于输尿管 Ⅱ级：尿反流至输尿管 肾盂 但无扩张 肾盏穹隆正常 Ⅲ级：输尿管轻 中度扩张和（或）扭曲 肾盂中度扩张 穹隆无（或）轻度变钝 Ⅳ级：输尿管中度扩张和扭曲 肾盂 肾盏中度扩张 穹隆角完全消失 大多数肾盏保持乳头压迹 Ⅴ级：输尿管严重扩张和扭曲 肾盂 肾盏严重扩张 大多数肾盏不显乳头压迹 （ ）静脉肾盂造影（IVP）：可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成 近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线段层照片更能显示瘢痕 放射性核素检查 （ ）放射性核素膀胱显像：分直接测定法和间接测定法 用于测定VUR （ ）DMSA扫描技术：用于尿无菌的宾馆 对诊断儿童RN是唯一的“金标准” 特别是 岁以上儿童 Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级：Ⅰ级：一处或两处瘢痕 Ⅱ级：两处以上的瘢痕 但瘢痕之间肾实质正常 Ⅲ级：整个肾脏弥漫性损害 类型阻梗性肾病表现 即全肾萎缩 肾轮廓有或无瘢痕 Ⅳ级：终末期 萎缩肾 几乎无或根本无DMSA摄取（小于全肾功能的 ％） 诊断:由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅有非特异性表现 故确诊需依赖影像学检查 下列情况应考虑反流存在可能性 ①反复复发和迁延的UTI ②长期尿频 尿淋漓或遗尿 ③年龄较小 ＜ 岁和（或）男孩UTI ④中段尿培养持续阳性 ⑤UTI伴尿路畸形 ⑥家族一级亲属有VUR RN患者 ⑦胎儿或婴儿期肾盂积水 RN的诊断：确诊依赖影像学检查 临床表现和肾活检病理改变有助诊断 原发性VUR为先天性疾病 是小儿发育不成熟的一部分 随着年龄逐渐增大和发育的逐渐成熟 VUR逐渐消失 很多生长中的小儿 ~ 级反流可自愈 级则难自愈 如感染能被控制且无其他并发症 ％ ~ 级反流 ％ 级反流及 ％ 级反流可自愈 小儿膀胱输尿管反流的治疗： 主要是制止尿液反流和控制感染 防止肾功能进一步损害 内科治疗：按VUR的不同分级采用治疗措施 （ ）Ⅰ Ⅱ度：治疗感染和长期服药预防 可用SMZCo 按SMZ — mg/Kg TMP — mg/kg计算 睡前顿服 连服一年以上 预防感染有效 每 月须作尿培养一次 每年做核素检查或排尿性膀胱造影 观察反流程度 每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况 反流消失后仍须每 — 个月做尿培养一次 因为反流有时可为间歇 此外 应鼓励饮水 睡前派尿两次减轻膀胱内压 保持大便通常和按时大便 （ ）Ⅲ度：处理同Ⅰ Ⅱ度 但须每隔 个月检查一次反流 每年做静脉肾盂造影 （ ）Ⅳ Ⅴ度：应在预防性服药后手术矫整 外科治疗：VUR外科治疗方法多为整形手术 手术指征为①Ⅳ度以上反流 ②Ⅲ度以下先予内科观察治疗 有持续反流和新瘢痕形成则应手术 ③反复泌尿道感染经积极治疗 个月反流无改善者 ④并有尿路梗阻者 目前国外盛行注射疗法 此方法仅短时麻醉 需短期住院或不须住院 易被父母接受