小儿败血症
败血症是指细菌进入血循环 并在其中生长繁殖 产生毒素而引起的全身性严重感染 临床表现为发热 严重毒血症状 皮疹瘀点 肝脾肿大和白细胞数增高等 革兰阳性球菌败血症易发生迁徙病灶；革兰阴性杆菌败血症易合并感染性休克 当败血症伴有多发性脓肿时称为脓毒败血症 小儿败血症的病因 各种致病菌都可引起败血症 常见者有金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 肺炎链球菌 大肠杆菌 脑膜炎双球菌 绿脓杆菌 变形杆菌 沙门菌属 克雷白菌属等 当机体抵抗力降低时 致病力较弱的细菌或条件致病菌 如表皮葡萄球菌等也可引起败血症 近年来致病菌种已发生变化 由革兰阳性球菌引起的败血症有所下降 而革兰阴性杆菌 厌氧菌和真菌所致者逐年上升 这与血管插管 体内异物置人等医学新技术的开展和抗生素的过度应用有一定关系 小儿败血症的发病机制 儿童期败血症多见与小儿机体免疫功能有关 因为： ①年龄愈小 机体免疫功能愈差 局部感染后局限能力愈弱 极易导致感染扩散； ②由于小儿时期皮肤粘膜柔嫩 易受损伤 血液中单核吞噬细胞和白细胞的吞噬功能差 血清免疫球蛋白和补体水平亦低 为败血症的发生创造了条件； ③营养不良 先天性免疫缺陷病 肾病综合征患儿应用糖皮质激素治疗时 白血病和肿瘤患儿用化疗或放疗时等均可因机体免疫功能低下而引发败血症 小儿败血症的临床表现 临床表现随致病菌的种类 数量 毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异 轻者仅有一般感染症状 重者可发生感染性休克 DIC 多器官功能衰竭等 （一）感染中毒症状 大多起病急骤 先有畏寒或寒战 继之高热 热型不定 弛张热或稽留热；体弱 重症营养不良和小婴儿可无发热 甚至体温低于正常 精神萎靡或烦躁不安 严重者可出现面色苍白或青灰 神志不清 四肢末梢厥冷 呼吸急促 心率加快 血压下降 婴幼儿还可出现黄疸 （二）皮肤损伤 部分患儿可见各种皮肤损伤 以瘀点 瘀斑 猩红热样皮疹 尊麻疹样皮疹常见 皮疹常见于四肢 躯干皮肤或口腔粘膜等处 脑膜炎双球菌败血症可见大小不等的瘀点或瘀斑；猩红热样皮疹常见于链球菌 金黄色葡萄球菌败血症 （三）胃肠道症状 常有呕吐 腹泻 腹痛 甚至呕血 便血；严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水 酸中毒 （四）关节症状 部分患儿可有关节肿痛 活动障碍或关节腔积液 多见于大关节 （五）肝脾肿大 以婴 幼儿多见 轻度或中度肿大；部分患儿可并发中毒性肝炎；金葡菌迁徙性损害引起肝脏脓肿时 肝脏压痛明显 （六）其他症状 重症患儿常伴有心肌炎 心力衰竭 意识模糊 嗜睡 昏迷 少尿或无尿等实质器官受累症状 金黄色葡萄球菌败血症常见多处迁徙性病灶；革兰阴性菌败血症常并发休克和DIC 瘀点 瘀斑 脓液 脑脊液 胸腹水等亦可直接涂片 镜检找细菌 小儿败血症的诊断 凡遇下列情况应考虑败血症的可能：皮肤粘膜局部炎症加重 伴有寒战 高热 中毒症状明显；或虽无明确的感染部位 但感染中毒症状明显 血培养或骨髓培养阳性 但一次血培养阴性不能否定败血症的诊断 小儿败血症的鉴别诊断 败血症应与幼年类风湿病 风湿热 粟粒性肺结核 伤寒 结缔组织病 恶性组织细胞病 流行性出血热等相鉴别 小儿败血症的治疗 （一）抗菌治疗 应尽早使用抗生素 当病原菌不明时 可根据细菌人侵途径 患儿年龄 临床表现等选择药物 通常应用广谱抗生素 或针对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌联合用药 而后可根据培养和药敏试验结果进行调整 ①金黄色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素 头孢菌素 万古霉素等药物 常联合 种以上静脉给药 体温正常后继续应用 天；②革兰阴性杆菌 如大肠杆菌 肺炎杆菌感染可选用第 代头孢菌素与氨基糖糖甙类联合应用 绿脓杆菌感染者选用头孢噻甲羧肟与氨基糖甙类或羧苄青霉素联用；③厌氧菌感染首选甲硝唑与氯霉素合用 如有化脓病灶 则在全身应用抗生素的同时还应进行外科切开引流或穿刺排脓等处理 （二）其他治疗 给予高蛋白 高热量 高维生素饮食以保障营养 可静脉给予丙种球蛋白或少量多次输人血浆 全血或白蛋白 感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予肾上腺皮质激素短程（ ~ 天）治疗 小儿败血症的预后 年龄小 营养状况差 病原菌对抗菌药物不敏感和发生休克 DIC者预后不佳 小儿败血症的预防 尽量避免皮肤粘膜受损；及时发现和处理感染病灶；各种诊疗操作应严格执行无菌要求；不滥用抗生素或肾上腺皮质激素