小儿女性性早熟
- 疾病别名：
- 小儿女性同性性早熟
1介绍
性早熟(female precocious puberty)，即青春期发育明显提前，由于每个正常儿童青春期发育的开始时间变异较大，故很难确定青春期发育开始的正常和早熟时间的绝对界限，一般认为女孩8岁以前出现乳腺增大、阴毛生长、腋毛生长等任何一项或多项第二性征，或月经初潮开始于10岁以前，即为女性性早熟，也有学者主张儿童青春期与性发育早于当地正常儿童发育平均年龄2个或2.5个标准差以上者即为性早熟。女性性早熟占全部女性的0.2‰左右。
2病理原因
小儿女性性早熟是由什么原因引起的？ 首先，营养改善。由于社会进步，现在的家庭生活条件变得优越，营养得到改善，疾病减少，儿童生长和发育出现了加速趋势，导致性发育提前和性成熟者增多。 其次，环境污染。现在社会的工业污染增多，而且食物中也含有大量的农药污染或激素污染，这些污染残留通过皮肤或直接食用后，是儿童性早熟的一个诱因。 第三，含激素食物。现在的很多蔬菜和禽肉类当中，都含有大量的激素，一些性激素间接进入人体后，会导致儿童性早熟。两位专家均指出，他们不赞成让儿童大量食用高油炸类食品，包括洋快餐和烧烤。 第四，盲目进补。“补品是引起孩子性早熟的元凶之一。”一些家长常给孩子吃增食欲、益智健脑的保健品，殊不知，这些补品当中，常常含有激素成分，长期服用，可引起儿童血液中的激素水平上升，从而导致儿童性早熟。 第五，避孕药和化妆品导致性早熟。第六，性信息。现在的社会是个媒介高度发达的信息社会。孩子不但可以从电视中获取到大量具有性暗示的画面，而且可以从报纸上、网络上接触到性信息。
3症状
小儿女性性早熟有哪些表现及如何诊断？ 1.临床特点 (1)一般特点：最初女性性早熟女孩与正常同龄女孩相比，身高要高得多。但由于雌激素水平过早升高，骨骺提前闭合，导致最后个子矮小。当时生长很快，但持续时间短，因此疾病开始越早，最后身高越矮。性早熟女孩一般健康状况正常。性早熟女孩的行为、性心理及智力发育和其实际年龄符合。有些性早熟女孩表现为压抑，不愿和社会接触，或行为过激向前，放肆。真性性早熟女孩月经正常并伴排卵，可有生育能力。偶有同样情况发生在同一家族中，属染色体隐性或显性遗传。 (2)乳腺发育过早：一般发生在1～3岁。追踪3～5年，大多数乳腺发育无进展，约1/3的患者乳房逐步恢复正常，约1/10的女孩乳腺继续增大。很多女孩有卵巢囊肿，直径小于10mm，由B超查出。无阴毛，子宫大小无变化。发病原因为雌激素稍高。FSH水平高于LH水平。GnRH刺激后，FSH升高，LH不升高。女孩的一般健康、生长及最后身高都不受影响。 (3)毛发出现过早：4～8岁时，阴毛或腋毛出现，并无其他青春期发育表现。原因是肾上腺分泌的去氢表雄酮(DHEA)及硫酸去氢表雄酮(DHEAS)增多。 (4)月经初潮过早：9岁以前女孩发生周期性阴道出血，而无其他雌激素过多的表现，E2水平为37～74pmol/L(10～20pg/ml)或测不出。卵巢内卵泡有的大于10mm直径，发育后退化。并不伴随乳房发育，无毛发出现，无早期生长过速，无过早骨骺闭合，无卵泡成熟或生育能力。常见的是周期性出血且自发停止。原因不明，应当除外阴道炎、阴道内异物和损伤、乳头瘤、血液病等。 2.分型及特点 (1)真性性早熟： ①女性第二性征发育情况：乳房发育可达Tanner分期Ⅲ、Ⅳ期(表1)，阴毛及腋毛出现，体型似成年妇女(臀宽)。 ②身高情况：早期超过同龄儿童。 ③内、外生殖器发育：大阴唇丰满，子宫体占全子宫的2/3，宫颈占1/3。 ③可为排卵月经：月经规则，基础体温呈双相型时，表明为排卵月经。 (2)假性性早熟： ①同性性早熟： A.女性性征发育不完全，或伴有不规则阴道出血。外源性雌激素引起者，乳晕、乳头及小阴唇呈褐色。 B.有原发疾病的体征：如盆腔肿物，多发性骨纤维发育不良者，皮肤上有咖啡色色素斑，其大小、形状及数目不同，并易发生骨折。 ②异性性早熟： A.男性化的表现：女孩出现胡须、喉结、痤疮、多毛、阴蒂增大等男性化的表现。 B.肾上腺疾患或卵巢肿瘤。 本病需依赖详细的病史，全面的体检和必要的实验室检查及其他辅助检查。同时需要严密的随访观察，方能对其病因作出诊断。特发性性早熟只有当完全除外其他各种可以引起性早熟的疾病后方能确诊，在随访过程中要特别注意早期的和进展缓慢的亚临床颅内肿瘤存在的可能，脑部器质性病变所致的性早熟患儿，其内分泌改变和骨龄特征与特发性者相似，但颅脑CT、MRI、脑电图、脑电地形图、头颅X线等特殊检查有可能发现异常征象，在出现性征发育的前后或同时有颅内器质性疾病的相应症状和体征。
4检查
小儿女性性早熟应该做哪些检查？ 1.性激素和促性腺激素测定 性激素和促性腺激素的分泌有明显的年龄特点 2岁前男 女儿童血中FSH 女童血中雌二醇和男童睾酮含量皆较高 而2岁后明显下降 至青春期开始后再度升高 青春发育开始前男童血睾酮<1.75nmol/L 雌二醇<37.5pmol/l;女童睾酮<0.7nmol/L 雌二醇<75.0pmol/L 真性性早熟时 LH FSH升高 并有周期性变化 未完全建立周期性反馈关系之前出现昼夜波动 夜间睡眠时升高 特发性性早熟患儿血清FSH LH 、睾酮及雌二醇含量均较正常同龄儿升高 但由于正常高限与病理性低限有重叠现象 无严格的界限 故其诊断参考价值较少(尤其是早期) 必要时测定DHEAS 孕酮 17-羟孕酮 HCG DHEAS与实际年龄和骨龄的关系能反映肾上腺功能初现 有助于真性性早熟的诊断 当促性腺激素未升高 而雌激素升高时应考虑卵巢或肾上腺肿瘤 若雄激素明显升高应考虑有异源性HCG分泌 血孕酮升高提示为黄体瘤 2.GnRH或氯米芬兴奋试验 可了解下丘脑-垂体的功能状态 (1)GnRH兴奋试验：真性性早熟注射GnRH后30min即见LH FSH较基础值增高2倍或更高 而假性性早熟和下丘脑-垂体-性腺轴功能尚未完全成熟的真性性早熟 无反应或反应低下 乳腺过早发育者 ，该试验的反应为FSH峰值明显升高 而LH反应不明显 ，过去认为单纯促LH的反应情况 可鉴别单纯乳腺过早发育与中枢性性早熟 近年研究发现4岁以下单纯乳腺过早发育的婴幼儿 该试验LH反应高峰值可>20 U/L 因而认为4岁以下的婴幼儿不能单凭LH反应情况来鉴别单纯乳腺过早发育与中枢性性早熟 而要结合FSH对GnRH刺激的反应性进行判断 一般认为中枢性性早熟 GnRH刺激后LH/FSH>1 而单纯性乳腺早过发育 LH/FSH<1 (2)氯米芬兴奋试验：对判断下丘脑-垂体-性腺轴成熟与否有一定价值 但目前已较少应用 试验前测FSH ，LH作为基础水平 随后服用氯米芬100mg 连续5天 第6天复测FSH LH后 若较基础值升高50% 说明下丘脑-垂体-性腺轴成熟 有助于鉴别真性与假性性早熟 3.尿17-酮测定 先天性肾上腺皮质增生或肾上腺癌患者 尿17-酮增加 可行地塞米松抑制试验 肾上腺癌患者尿17-酮增加不能被小剂量地塞米松抑制 先天性肾上腺皮质增生按不同类型有血浆17-羟孕酮升高 血浆11-去氧皮质酮升高 尿孕三醇增加 。 4.FT3 FT4和TSH测定有助于反映甲状腺功能 5.阴道脱落细胞涂片检查雌激素水平 真性性早熟者 雌激素水平呈周期性变化 而假性性早熟者呈持续性升高 。 6.基础体温如为双相 提示有排卵 ，为真性性早熟 7.左腕部X线照片测定骨龄 骨龄超过实际年龄2岁以上者考虑为性早熟 骨龄延迟者提示甲状腺功能低下 8.蝶鞍X线照片 眼底 视野检查等 有助于了解有无颅内病变鞍上钙化提示颅咽管瘤松果体钙化并蝶鞍扩大 变形提示颅内肿瘤 颅内肿瘤可引起眼底视盘水肿和视野改变 。 9.脑电图 脑地形图 脑器官性病变时 常有异常改变 脑电图出现弥漫性异常 包括不正常的慢波伴阵发性活动以及尖波 棘波等改变 10.腹部和盆腔B超检查 ，可了解肾上腺和卵巢 子宫大小及形态 以及卵巢情况 11.CT和MRI检查 CT和MRI头部检查可了解颅内病变 特别有助于明确颅内肿瘤 对于排除继发性真性性早熟亦有重要价值 而特发性真性性早熟上述检查均正常 对于鉴别肾上腺肿瘤及卵巢肿瘤也有重要价值 有人在用MRI诊断中枢性性早熟时 。根据垂体上部表现凹面程度进行分级(1级明显凹陷 2级轻度凹陷 3级扁平 4级轻度凸出 5级明显凸出) 认为垂体分级对青春期前期儿童性早熟诊断有重要价值 4级以上者可高度怀疑中枢性性早熟可能
5鉴别
小儿女性性早熟容易与哪些疾病混淆？ 早期只有乳腺发育时不易与单纯性乳腺过早发育鉴别 如果进行严密的随访观察其鉴别不难 性早熟幼女子宫及卵巢大小明显增加 GnRH刺激后的LH/FSH常>1 而单纯乳腺过早发育者子宫 卵巢大小没有变化 且刺激后LH/TSH常<1 对肾上腺功能早现者要注意与肾上腺皮质增生症及产生雄激素的肿瘤鉴别 前者仅表现为阴毛和腋毛早现 不会有其他性征发育 而后者伴有体毛增多 身高 体重迅速增长 骨龄提前 出现痤疮 嗓音变粗等
6并发症
小儿女性性早熟可以并发哪些疾病？ 一般无并发症 但有骨骺提前闭合 最后个子矮小 有些性早熟女孩表现为压抑 或行为过激 可有卵巢囊肿
7预防
小儿女性性早熟应该如何预防？ 暂无。
8治疗
小儿女性性早熟治疗前的注意事项 (一)治疗 本症治疗的原则是消除病因抑制性发育直至正常青春期年龄尽量促使身高达到最终身长注意情绪变化必要时进行健康教育和性教育 1.病因治疗 对病因明确的首先针对病因治疗肿瘤能够完全切除者治疗效果及预后一般良好而肿瘤不能完全切除者的预后不佳 若肿瘤不能完全切除可行部分切除并辅以放疗或化疗对病因无法去除者如脑膜炎后遗症等可采用药物治疗以控制或阻止病情发展甲状腺功能减退者于甲状腺激素替代病情可消退先天性肾上腺皮质增生患者可采用皮质醇类激素治性发育变异一般不需治疗但需追踪观察女性自主性滤泡囊肿一般不考虑手术切除可在腹腔镜下穿刺使较大的囊肿缩小或采用甲羟孕酮治疗 2.心理卫生咨询 对特发性性早熟及时合理的心理咨询是本病治疗措施的重要内容大多数病人最终发育除身高较一般人矮小外其他完全正常故不需特殊处理但应对患儿和家属做好解释告知本病的有关知识使他(她)们解除顾虑消除好奇恐惧和害羞心一旦患儿进入正常的青春发育期年龄和发育成熟年龄即与周围同伴完全一样在患儿性发育过程中应特别提醒家长注意保护儿童避免遭受凌辱造成身心创伤 3.特发性性早熟的药物治疗 主要目的是抑制排卵促使性发育推迟阻止行经及骨骺过早融合以防止成年后身材矮小抑制性发育的药物有甲羟氯地孕环丙孕酮等上述药物对抑制性发育效果较理想往往性征发育中但身高继续增加骨骺提早融合，致最终身长低于应有身长 近年应用GnRH激动剂治疗真性性早熟取得较理想效果，可抑制性发育又可控制身高增加 (1)甲羟孕酮(安宫黄体酮)：为最常用药物抑制中枢促性腺激素的分泌，对性激素的合成有直接作用可使发育的乳腺缩小甚至退化到未发育状态;白带减少或消失月经停止;对骨骼的生长无抑制作用骨骺提早融合主要副作用为因其有轻度糖皮质激素作用可抑制ACTH和皮质醇分泌使摄食量和体重增加有诱发糖尿病和高血压风险用量：2次/d每次5～10mg;若肌内注射100～200mg/m2每1～2周1次。 (2)醋酸氯地孕酮(Chlormadinone acetate)：具有拮抗促性腺激素分泌和拮抗雄性激素的作用副作用较甲羟孕酮少用量2～4mg/d疗程依据疗效而定 (3)环丙孕酮(Cyproterone)：具有抗雄激素抗促性腺激素和孕酮类作用的特性因此其缺点与酯酸甲孕酮类同但具有抑制ACTH分泌使皮质醇降低的作用用药后可出现疲劳乏力等不良反应常用量为每天每平方米体表面积70～100mg，分2次服或每2～4周肌内注射100～200mg/m2 (4)GnRH类似物(GnRH-analogue)或GnRH激动剂(GnRH agonistGnRH-A)： 近年来应用上述药物治疗特发性性早熟取得较好效果目前GnRH-A已作为治疗性早熟的首选用药，不论特发性还是错构瘤所致真性性早熟均有良好效果 但一般认为使用GnRH激动剂的指征是：①女孩或男孩的第二性征发育身高增加速度和骨龄在6个月～1年内增加明显者(如大于年龄的2.5倍标准差);②血睾酮持续升高>2.5nmol/L(>75ng/dl)的男孩(8岁以前);③血雌二醇≥36pmol/L(≥10pg/ml)者;④9岁以前女孩已有月经来潮者;⑤存在严重精神-心理压力或异常父母迫切要求给予治疗时;⑥对由于中枢神经系统器质性病变引起的性早熟，特别是伴有GH缺乏者须尽早应用GnRH激动剂治疗并同时积极治疗原发病本剂开始应用时可激发促性腺激素释放较长期应用因降调节作用而使垂体处于去敏感状态从而使促性腺激素明显减少性激素合成减少生物效应下降GnRH-A治疗GnRH依赖性性早熟，起效快一般治疗1年可获稳定的效果在用药开始的第1～2个月会出现性征进一步发育骨生长加速甚至偶尔月经来潮继而性征消退月经停止生长速度减最终身长取决于开始用药时性征发育的阶段药物剂量是否足够和停药时的骨龄 但近来认为单用GnRH治疗性早熟常不能达到根据其遗传所预测的高度将GH加入GnRH治疗可能对改善成人高度更有效治疗头1年身高生长速度减慢约60%头3年骨骼成熟明显减慢只要治疗及时患者基本上能达到或接近正常身高的目标值常用的GnRH-A近年应用的长效GnRH-A(triptorelin可每月肌内注射1次效果更好在治疗期间，每隔1～3个月进行1次复查主要内容有血睾酮或雌激素水平刺激试验身高骨龄和第二性征的测量和评价，注意卵巢和子宫发育情况皮下注射GnRh-A后1～3天血浆LH、睾酮和E2水平呈暂时升高约1个月后逐渐下降至青春期前水平雌激素或睾酮完全被抑制开始GnRH-A治疗前首先应明确患者是否存在青春发育型的LH脉冲分泌以及性发育的速度如果患者LH基础分泌和对GnRH刺激的反应如同青春期前水平则不考虑用GnRH激动剂治疗 本病引起的副作用很少 个别患者有过敏反应(主要是鼻吸者)和性发育不能理想控制