小儿肾小球疾病
1介绍
小儿肾小球疾病是一组以血尿，蛋白尿，水肿和高蛋白等为临床表现的肾脏疾病。根据病因可分为原发性，继发性和遗传性三大类。原发性肾小球疾病大多原因不明，继发性肾小球疾病是指继发于全身性疾病的肾脏损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等。遗传性肾小球疾病是指遗传基因突变所致的肾小球疾病，如遗传性进行性肾炎(即Alport综合征)，家族性再发性血尿等。
2病理原因
(一)发病原因本病有多种病因。一般将有肾外表现者或明确原发病者称为继发性急进性肾炎，如继发于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等，偶有继发于某些原发性肾小球疾病，如系膜毛细血管性肾炎及膜性肾病患者。病因不明者则称为原发性急进性肾炎，这类疾病是此处描述的重点。 原发性急进性肾炎约半数以上患者有上呼吸道前驱感染史，其中少数呈典型链球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染，本病患者有柯萨奇病毒B5感染的血清学证据，但流感及其他常见呼吸道病毒的血清滴度无明显上升，故本病与病毒感染的关系，尚待进一步观察。 此外，少数急进性肾炎患者有结核杆菌抗原致敏史(结核感染史)，在应用利福平治疗过程中发生本病。个别肠道炎症性疾病也可伴随本病存在。其多种病因分类如下： 1. 继发于某些原发性肾小球疾病：如链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增生肾炎(尤其是其Ⅰ、Ⅱ型)及膜性肾病等。 2.继发于多系统疾病：如系统性红斑狼疮、Goodpasture病、过敏性紫癜、坏死性血管炎、冷球蛋白血症(乙型、丙型肝炎病毒相关性冷球蛋白血症)、肿瘤、复发性多软骨炎、贝切特病(Behcet dsease)、类风湿病等。 3.继发于某些药物或毒物：别嘌醇、D-青霉胺、利福平、肼屈嗪等。 4.特发性新月体肾小球肾炎(本病) (1)第Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型(不伴肺出血)。 (2)第Ⅱ型：免疫复合物型。 (3)第Ⅲ型：微量免疫球蛋白沉积型(其中70%～80%为小血管炎肾炎或称ANCA阳性肾炎)。 5.膜增殖性肾炎 (1)膜性肾病。 (2)IgA肾病。 (3)继发性肾小球疾病。 6.Goodpasture综合征(肺出血-肾炎综合征) 7.感染后肾炎 (1)链球菌感染后肾炎。 (2)心内膜炎后肾炎。 (3)败血症及其他感染后肾炎。 8.继发于其他系统疾病 (1)紫癜性肾炎。 (2)狼疮性肾炎。 (3)多发性大动脉炎。 (4)Wegener肉芽肿。 (5)硬皮病。 (6)冷球蛋白血症。 (7)其他：某些化学毒物亦可能是急进性肾炎(抗基底膜抗体型)的病因，可能与多克隆B细胞激活使自身抗体形成有关。降压药肼屈嗪诱发本病的病例亦有报告。免疫遗传易感性与本病可能有关，HLA-DR2见于85%以上Ⅰ型患者;而Ⅱ型DR2、MT3及BfF频率增高。
3症状
(一)原发性肾小球疾病： 1. 肾小球肾炎 (1)急性肾小球肾炎(AGN)：急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴有不同程度的蛋白尿，可有水肿，高血压或肾功能不全，病程多在一年内。可分为：1.急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)：有链球菌感染的血清学证据，起病6-8周内有血补体低下。2.非链球菌感染后肾小球肾炎。 (2)急进性肾小球肾炎(RPGN)：起病急，有尿改变(血尿，蛋白尿，管型尿)、高血压、水肿，并常有持续性无尿或少尿，进行性肾功能减退。若缺乏积极有效的治疗措施，预后严重。 (3)迁延性肾小球肾炎：指有明确急性肾炎病史，血尿和(或)蛋白尿迁延达一年以上，或没有明确急性肾炎病史，但血尿和蛋白尿超过半年，不伴肾功能不全或高血压。 (4)慢性肾小球肾炎：病程超过一年，或隐匿起病，有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。 2. 肾病综合征(NS) (1)依据临床表现分为两型：单纯型肾病(simple type NS)和肾炎型肾病(nephritic type NS)。 (2)按糖皮质激素反应分为： 激素敏感型肾炎(steroid-responsive NS):以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者。 激素耐药型肾炎(steroid-resistant NS):以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者。 激素依赖型肾病(steroid-dependent NS):对激素敏感，但减量或停药1月内复发，重复2次以上者。 3. 孤立性血尿或蛋白尿 (1)孤立性血尿：指肾小球源性血尿，分为持续性和复发性。 (2)孤立性蛋白尿：分为体位性和非体位性。 (二)继发性肾小球疾病 1. 紫癜性肾炎 2. 狼疮性肾炎 3. 乙肝病毒相关性肾炎 4. 其他：毒物，药物中毒，或其他全身性疾患致的肾炎及相关性肾炎。 (三)遗传性肾小球疾病 1. 先天性肾病综合征：指在生后三月内发病，临床表现符合肾病综合征，可除外继发所致者，(如TORCH或先天性梅毒感染所致等)。分为：[1]①遗传性：芬兰型，法国型(弥漫性系膜硬化，DMS)。②原发性：指生后早期发生的原发性肾病合征。 2. 遗传性进行性肾炎：即Alport综合征。 3. 家族性再发性血尿。 4. 其他，如甲-膑综合征。
4检查
1.尿化验：除程度不一的蛋白尿外，尿沉渣可见红细胞、白细胞、透明管型及颗粒管型，特别是红细胞管型，此少见于与本症临床相似的急性肾小管坏死和间质性肾炎。 2.血常规：常见明显贫血，血红蛋白常低于90g/L，属正色素性、正细胞性贫血。在周缘血片中有时见少数裂红细胞(schistocyte)，提示有一定程度的溶血。常有轻至中度血小板减少。 3.肾功能：明显减退;常低至正常的50%以下，故血中尿素氮及肌酐增高。急性肾功能衰竭少尿者可发生高钾血症。如患儿能继续进食和摄水者则常有低钠血症。常有酸中毒。由于GFR下降而血磷增高，及血钙偏低。如病程较长、已发生甲状旁腺功能亢进，则血钙也可正常，游离钙一般正常。临床呈肾病综合征者还有相应的血化学改变(即血浆白蛋白下降，血脂增高)。 4.免疫球蛋白 IgG、IgM增高：狼疮、系统性血管炎、感染后肾炎。IgE升高：Churg-strauss综合征(CSS)。异型免疫球蛋白(常为IgM)：原发冷球蛋白血症Ⅱ型。 5.血中抗肾小球基底膜抗体 阳性主要见于Goodpasture综合征，还可通过ELISA定量检测抗肾小球基底膜抗体的浓度。一般补体C3正常，降低者见于链球菌感染后肾炎，狼疮肾炎及膜性增生性肾炎。 6.抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA) 阳性见于ANCA阳性的RPGN。ANCA可分为C-ANCA及p-ANCA，前者阳性主要见于韦格肉芽肿，后者阳性主要见于显微镜下结节性多动脉炎即所谓特发性RPGN，该病可能是显微镜下结节性多动脉炎。 7.急进性肾小球肾炎的病理及活检检查 (1)光镜：为弥漫性病变。50%以上的肾小球内有占肾小囊腔50%以上面积的大型新月体。病初新月体的组成以细胞成分为主，即细胞性新月体，此时如经积极正确治疗，病变可有一定程度的恢复;否则随病程进展而逐渐转化为纤维-细胞性新月体，最终纤维性新月体而难于吸收恢复。肾小球毛细血管袢多有严重的结构破坏，毛细血管袢因受新月体挤压而皱缩于肾小球血管极一侧。有时见毛细血管袢纤维素样坏死及微血栓形成。肾小管于病程早期呈混浊肿胀、颗粒变性及空泡变性。肾间质水肿及白细胞浸润。后期则肾小管萎缩及肾间质纤维化。 (2)免疫荧光：免疫病理是区别3种急进性肾炎的主要依据。IgG沿肾小球毛细血管基底膜呈细线状沉积是抗GBM肾炎的最特征性表现。几乎所有肾小球IgG染色呈中度阳性到强阳性，其他免疫球蛋白一般阴性。有报道IgA型抗GBM肾炎，主要表现为IgA沿基底膜线状沉积。如果λ链也呈线状沉积，则提示重链沉积病。本型可见C3沿基底膜呈连续或不连续的线状或细颗粒状沉积，但C3只有2/3的患者阳性。有时还可见IgG沿肾小管基底膜沉积。在糖尿病肾病，有时可见IgG沿基底膜呈线状沉积，但两者的临床表现和光镜特点容易鉴别，糖尿病肾病的IgG沉积是由于血管通透性增加导致血浆蛋白(包括IgG和白蛋白)渗出的非特异性沉积，因而前者白蛋白染色阳性。免疫复合物型急进性肾炎的免疫荧光主要表现为IgG和C3呈粗颗粒状沉积。 由于该型可继发于各种免疫复合物肾炎，因此，继发于免疫复合物肾炎的急进性肾炎同时还有原发病的免疫荧光表现，如继发于IgA肾病者，主要表现为系膜区IgA沉积;继发于感染后肾小球肾炎的急进性肾炎表现为粗大颗粒或团块状的沉积;继发于膜性肾病者可见IgG沿毛细血管呈细颗粒状沉积。膜性肾病可合并抗GBM肾炎，这时IgG沿毛细血管基底膜的细线状沉积在细颗粒状沉积的下面。顾名思义，非免疫复合物型急进性肾炎肾脏免疫荧光染色一般呈阴性或微弱阳性。偶尔可见散在IgM和C3沉积。在新月体或血栓中可有纤维蛋白原染色阳性。有学者报道,新月体肾炎肾小球免疫球蛋白沉积越少，其血清ANCA阳性机会较大。 (3)电镜：急进性肾炎的电镜表现与其光镜和免疫病理相对应。抗GBM肾炎和非免疫复合物型急进性肾炎电镜下没有电子致密物(免疫复合物)沉积。可见到毛细血管基底膜和肾小球囊基底膜断裂，伴中性粒细胞和单核细胞浸润。而免疫复合物型急进性肾炎的电镜特征是可见有多量电子致密的免疫复合物的沉积，主要在系膜区沉积。 继发于免疫复合物肾炎的急进性肾炎电子致密物沉积部位取决于原发性肾小球肾炎的类型，可见于系膜区、上皮下或内皮下。有时也可见毛细血管和肾小球球囊基底膜断裂缺口，但比其他亚型的急进性肾炎少见。 8.影像学检查 核素肾图显示肾脏灌注和滤过减少;数字减影血管造影(DSA)可发现无功能的皮质区域。腹部平片检查可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮质与髓质交界不清。静脉肾盂造影(IVP)显示不良，但肾动脉造影血管内径正常，血流量不减少，甚至在系统性血管炎也是如此。 9.肾脏超声检查 可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮、髓质交界不清。
5鉴别
RPGN为一临床综合征，病因不同其预后及治疗也有所不同，因此除与其他临床综合征相鉴别，还需对其病因作鉴别诊断。 1.急性链球菌感染后肾炎 起病情况二者可相似。但急性链球菌感染后肾炎(PSAGN)多有明确的链球菌前驱感染史，自前驱感染至肾炎发病期间常有1~3周的无症状间歇期，虽起病后初期也可有尿量减少或一定程度的氮质血症，但大多数PSANG患儿于2~3周后明显好转，且起病6~8周内血补体C3下降、继之恢复。鉴别困难者可行肾活检，PSAGN呈毛细血管内增生性肾炎改变，而RPGN则呈新月体肾炎改变。 2.溶血尿毒综合征 临床以微血管溶血性贫血、血小板减少、急性肾功能减退为特点。大多为婴幼儿发病，有前驱腹泻病史。除急速进展的肾功能减退外，还有出血、溶血表现(如苍白、瘀点、末梢血片中有形态多样的破碎红细胞、盔状红细胞、网织红细胞增多)，血小板减少等。 3.全身性疾病继发的RPGN 较常见的如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎等。 4.在原肾小球疾病基础上又发生了新月体病变，常致病情急剧恶化，此尤易发生于膜增生性肾炎(MPGN)、IgA肾病时。 5.区分原发RPGN的三种类型 因其预后及治疗有所差别。其中Ⅰ型并伴肺出血者即Goodpasture症，临床上以咯血、呼吸困难、血尿、蛋白尿为主要表现，并出现急速的肾功能减退。多数病儿先有咳嗽、咯血及呼吸困难，数日或数周后始出现肾受累表现;也可肺部与肾的症状同时出现，少数可先有肾炎症状，其后才现肺部症状。虽多数肾功能较迅速恶化，但少数病例肾功能于病程中也可有所波动。胸片可见散在的斑片状、粟粒状或网状阴影，痰内(也可检胃液)有含铁血黄素细胞。
6并发症
1.循环充血状态：因水钠潴留、血容量竭、直至肺水肿。发生率各家报道不一，与病情轻重、治疗情况有关。我国50～60年代报道可于住院急性肾炎患儿的24%～27%中见到此类并发症，近年报告已降至2.4%。多发生于急性肾炎起病后1～2周内。临床表现为气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律等左右心衰竭症状，系因血容量扩大所致，而与真正心肌泵竭不同。此时心搏出量常增多而并不减少、循环时间正常，动静脉血氧分压差未见加大，且洋地黄类强心剂效不佳，而利尿剂的应用常能使其缓解。极少数重症可发展至真正的心力衰竭，于数小时至1～2日内迅速出现肺水肿而危及生命。 2.高血压脑病：指血压(尤其是舒张压)急剧增高，出现中枢神经症状而言。一般儿童较成年人多见。通常认为此症是在全身高血压基础上，脑内阻力小血管痉挛导致脑缺氧脑水肿而致;但也有人认为是血压急剧升高时，脑血管原具备的自动舒缩调节功能失控、脑血管高度充血、脑水肿而致此外急性肾炎时的水钠潴留也在发病中起一定作用。 3.肾衰竭 肾衰竭发展到后期引起的肾功能部分或者全部丧失的一种病理状态。肾衰竭可分为急性肾衰竭及慢性肾衰竭，急性肾衰竭的病情进展快速，通常是因肾脏血流供应不足(如外伤或烧伤)、肾脏因某种因素阻塞造成功能受损或是受到毒物的伤害，引起急性肾衰竭的产生。而慢性肾衰竭主要原因为长期的肾脏病变，随著时间及疾病的进行，肾脏的功能逐渐下降，造成肾衰竭的发生。
7预防
1.劳逸结合在日常工作中，不管是体力还是脑力劳动，肾炎患者都不要过度疲劳，应加强休息，否则会增加代谢不正常，也会增加肾功能的负担，以至损害肾脏。 2.注意情绪的调节慢性肾炎的患者一定要树立与疾病作斗争的信心，因为慢性肾炎的病情缓慢延绵，因此要保持治疗的决心与信心;脾气暴躁、忧虑重重都会造成肝脏的损伤，影响分泌系统混乱失调，同时直接损伤肾功能。 3.注意饮食不合理的饮食往往更容易加重慢性肾炎病患者的肾脏负担，引发肾功能的进一步损伤，导致病情持续恶化进展。根据慢性肾炎的特点，要求患者应该进行合理的肾病饮食。 4.夫妻生活应该规律，对于夫妻生活，对于慢性肾炎患者不应该过频，一般来说一个月不得超过两次，如果超过的话容易导致病情复发和恶化。 5.禁忌私自乱服用消炎镇痛药例如感冒药和抗生素，在使用消炎镇痛药物之前，必须要在相关医师指导下进行服用，因为不当地使用这些药物直接伤肾功能，导致肾功能异常。
8治疗
(一)基本原则 本病无特效药物治疗，且又是一自限性疾病，因此，基本以对症治疗为主，必要环节为预防水、钠潴留，控制循环血量，从而达到减轻症状，预防致死性并发症(心力衰竭、高血压脑病)、保护肾功能，以及防止各种诱发加重因素，促进肾脏病理组织学及功能上的修复。 (二)具体治疗方案 1.一般治疗 急性起病后应卧床休息。饮食原则以低盐、高维生素、高热量饮食为主。蛋白入量保持40～70G/天。食盐摄入量2～3G/天，同时限制高钾食物的摄入。 2.对症处理 利尿，常用噻嗪类利尿剂;降压，常用药物噻嗪类利尿剂、血管扩张药，必要时可用神经节阻滞剂，或加用钙离子通道阻滞剂;高血钾的治疗，以限制高钾饮食和因用排钾利尿剂为主。 3.并发症的治疗 控制心力衰竭，治疗重点应放在纠正水钠潴留、恢复血容量，而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物，即主要措施为利尿降压;高血压脑病，可静脉滴注硝普钠等药物，抽搐者可使用安定静脉注射;尿毒症。 4.治疗感染灶 目前主张在病灶细菌培养阳性的时候，应积极使用抗生素治疗，常用青霉素或大环内酯类抗生素控制感染病灶，病有预防病菌传播的作用，为期2周左右或直至治愈。扁桃体切除术对急性肾小球肾炎的病程发展无肯定效果。 5.抗凝及溶栓 尿激酶静滴，同时可辅以利尿、补钾。 6.透析治疗 急性肾小球肾炎出现下列情况时应使用透析治疗，严重水钠潴留者;急性肾功能衰竭，少尿2天以上，出现高血钾、急性左心衰、严重酸中毒情况。