膝关节韧带损伤
1介绍
膝关节内有前、后十字韧带（又称交叉韧带），前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面；后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面，膝关节不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧张状态，前十字韧带可防止胫骨向前移动，后十字韧带可防止胫骨向后移动。 膝关节韧带损伤是一种比较常见的疾病，治疗方法较多，但疗效不一。膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内侧副韧带最为重要，其次为外侧副韧带及前、后交叉韧带。膝关节韧带损伤多由于外伤所致，患者剧烈疼痛、关节及周围肿胀、皮下有瘀斑、关节有积液及活动受限，严重影响患者工作和生活。
2病理原因
一. 内、外侧副韧带损伤 ①内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致，即膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部分或完全断裂。 ②外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致，即膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂。在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带和半月板可同时损伤。 二. 前、后交叉韧带损伤 ①前交叉韧带损伤：膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。 ②后交叉韧带损伤：无论膝关节属于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。 损伤机制及病理变化 1、内侧副韧带损伤 为膝外翻暴力所致。当膝关节外侧受到直接暴力的使膝关节猛烈外翻，便会撕断内侧副韧带，当膝关节半屈曲时，小腿突然外展与旋也会使内侧副韧带断裂，内侧副韧带损伤多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目。 2、外侧副韧带损伤 主要为膝内翻暴力所致，因外侧方髂胫束比较强大，单独外侧副韧带损伤少见，如果暴力强大，髂胫束和腓总神经都难免受损伤。 3、前交叉韧带损伤 膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤都可以使前交叉韧带断裂。一般前交叉韧带很少会单独损伤，往往合并有内、外侧韧带与半月板损伤的但在膝关节过伸时，有可能会单独尊上前交叉韧带，另外，暴力来自膝关节后方，胫骨上端的力量也可使前交叉韧带断裂，前交叉韧带损伤亦多见于竞技运动。 4、后交叉韧带损伤 无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。后交叉韧带损伤少见。通常与前交叉韧带同时损伤，单独后交叉韧带损伤更为少见。 韧带的损伤可以分为扭伤（即部分纤维断裂）部分韧带断裂，完全断裂和联合性损伤，例如前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，成为“三联伤”韧带断裂的部分又可分成韧带体部断裂，韧带与骨骼连接处断裂与韧带附着处的撕脱性骨折，第一种损伤愈合慢且强度差，以第三种愈合后最为牢固。
3症状
膝关节韧带损伤以青少年多见，男性多于女性，以运动员最为多见受伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作膝关节处出现肿胀，压痛与积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直、或屈曲膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端。 1、侧方应力试验在急性期作侧方应力试验是很疼痛的。可以等待数天或于痛点局部麻醉后方进行操作，在膝关节完全伸直位与屈曲20度—30度位置下作被动膝内翻与膝外翻动作，并于对侧作比较，如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。 2、抽屉试验膝关节屈曲度、小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂，由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。在急性期作抽屉试验是很痛的。应该麻醉后施行。 3、轴移试验本试验用来坚持前交叉韧带吨列后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一社握住踝部，屈曲膝关节到度。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲度位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛。
4检查
1、侧方应力试验 在急性期作侧方应力试验是很疼痛的。可以等待数天或于痛点局部麻醉后方进行操作，在膝关节完全伸直位与屈曲20度—30度位置下作被动膝内翻与膝外翻动作，并于对侧作比较，如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。 2、抽屉试验 膝关节屈曲90度，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂，由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。 单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加，说明可能还合并有内侧副韧带损伤。 在急性期作抽屉试验是很痛的。应该麻醉后施行。 3、轴移试验 本试验用来坚持前交叉韧带吨列后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一社握住踝部，屈曲膝关节到90度。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30度位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛。 4、KT-1000关节韧带尺： 用以检查和测量患者膝关节松弛程度的仪器。病人卧位，将韧带尺放于小腿前方，传感器垫放于髌骨和胫骨结节上，经过手把提拉力在15磅、20磅时听到声响，仪表显示数据，患侧与健侧对比数值之差超过了3 mm即可诊断前交叉韧带断裂。 5、前交叉韧带损伤急性期可以采用自主试验，检查方法如下：病人仰卧，患肢大腿下垫一硬枕，使患膝屈曲30°~40°，医生不用触及伤腿，让病人尽力放松腿部肌肉。让病人伸直膝关节，抬起小腿，足跟离床，再放下足跟，放松股四头肌。医生从外侧面观察膝关节的活动。如系前交叉韧带损伤，伸膝时，外侧胫骨平台在股骨髁上向前滑动，造成向前的轻度半脱位，膝关节松弛回到屈曲位时，可见胫骨平台向后移动，向前的半脱位复位。健侧膝可做同样的试验进行对照。 对膝关节前向不稳采用前抽屉试验(ADT)、拉克曼试验、轴移试验，对膝关节后向不稳采用后抽屉试验(PDT)。
5鉴别
膝关节韧带损伤应与以下膝关节损伤相区别： （一）膝部骨折，如股骨髁间骨折、胫骨髁骨折等，应注意膝关节韧带、半月板以及神经血管损伤的可能，膝关节脱位也应关注。须仔细检查避免漏诊。 （二）膝关节无特殊异常的外伤性髌骨脱位，可造成膝周严重的软组织损伤，尤其应及时修补缝合撕裂的关节囊，防止日后形成习惯性脱位。 （三）髌腱或股四头肌腱断裂。运动中间接暴力所致。突感膝上（股四头肌腱断裂）或膝下（髌腱断裂）疼痛，可闻及肌腱断裂的响声。体检时，膝部肿胀，不能主动伸膝。伸膝抗阻试验阳性。髌骨上方（股四头肌腱断裂）或下方（髌腱断裂）有明显压痛，局部空虚，可触及肌腱断端。与健侧对比髌骨下移（股四头肌腱断裂）或上移（髌腱断裂）。应及时手术修复。 （四）胫骨结节骨骺炎。好发于青少年，有创伤或劳损史，局限性胫骨结节疼痛、软组织肿胀，功能障碍不明显，跪时疼痛明显。检查时，胫骨结节处隆起（比对侧高），不发红，摸之较硬，触有压疼。作伸膝抗阻试验、屈膝半蹲起立试验、单腿支撑试验等，都可以出现胫骨结节处的疼痛。治疗包括严格停训休息，局部封闭，如保守治疗六月无效、可采用胫骨结节钻空术。 （五）慢性跑步膝。长期跑、跳等运动造成髂胫束与股骨外髁反复磨擦，形成局部无菌性炎症。有局部疼痛、肿胀、压痛，活动加重。膝内翻畸形最易发生此病。治疗包括把鞋底外侧垫高，局部封闭，适当服用消炎镇痛药物。
6并发症
膝关节结构复杂，外伤多，其损伤多为复合伤，尤其以胫侧副韧带损伤的并发症为多，约为73 %，其中Ⅲ级损伤合并其他结构的损伤约为100 %，常见的损伤有前交叉韧带损伤，后交叉韧带损伤，半月板损伤，骨挫伤，骨折，关节积液，膝关节周围软组织瘀血。
7预防
在运动锻炼时注意膝关节的保护，避免损伤。
8治疗
【治疗方案】 国外大量文献报告认为关节囊内韧带(ACL和PCL)损伤后不能自发性修复，临床上多采用外科手术修复。关节囊外韧带(MCL和LCL)损伤后有较强的自愈能力，特别是对MCL断裂不需要外科手术修复。 内、外侧副韧带损伤治疗： ①内侧副韧带损伤：在急性期可用弹力绷带包扎，疼痛严重者可用氟美松磷酸钠局部封闭以减轻疼痛和水肿。慢性期可进行热敷、股四头肌锻炼等疗法。按摩手法治疗也有效果，可让患者仰卧床上，屈髋屈膝。医生扶膝握踝，一面以扶膝之手指揉按内侧副韧带处，握踝之手摇转小腿，再伸直下肢，然后双手合抱膝部揉捻。开始练步时，鞋跟内侧应垫高1 cm以防内翻。若为部分撕裂，可屈膝30°固定，并积极锻炼股四头肌，若为完全断裂，可以手术修补，用半腱肌或股薄肌腱固定于股骨内髁。 ②外侧副韧带损伤：比内侧副韧带损伤一般要轻，宜休息，在保护局部相对稳定前题下进行肌力锻炼。急性期症状消失后可用手法治疗，患者侧卧床上，伤肢在上，助手固定大腿，医者一手扶膝按揉伤处，一手握踝摇转小腿，交替作拔伸、屈髋、屈膝，按揉伤处。即使外侧副韧带完全断裂，因髂胫束和股二头肌能部分代替外侧副韧带的作用，因而也不会造成严重的障碍。是否手术修补可酌情取舍。对陈旧病变关节不稳的患者，可利用阔筋膜和股二头肌腱移植，重建韧带。 前、后交叉韧带损伤治疗膝交叉韧带损伤以不全撕裂为常见，可先抽尽积血，然后用长腿石膏管型屈膝30°固定6周。在上石膏管型时，在石膏管型即将硬化成型之前，对前韧带损伤的病人，应将胫骨向后推，对后交叉韧带损伤的病人，应将胫骨向前拉。鼓励病人尽早进行股四头肌功能锻炼。若为完全撕裂的病人，则宜手术修补，重建韧带。对前交叉韧带损伤，凡不满2周的前交叉韧带断裂应争取手术缝合，目前主张在关节镜下做韧带缝合术。对后交叉韧带损伤，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复。术后用长腿石膏托固定膝部于20°位4周。 应当注意的是，本病多与半月板损伤、膝内外侧副韧带损伤合并存在，应对病人做周详检查，处理时要全面考虑病情，以求治疗完全。 【辅助治疗方法】 ①冷疗法：冷疗法是通过传导(如冰敷)和汽化(如冷气雾治疗)作用，使病变部位的温度低于体温与周围空气的温度，但在0℃以上。软组织损伤急性期常使用这种方法。冷疗法能减轻水肿，减轻疼痛，有效地诱导肌肉松弛。Mac Auley认为冷水浸湿的毛巾做冷疗法，10 min重复一次是最有效的，但不主张持续冷疗法。Raynor研究发现冷疗法可以缓解韧带重建手术后的疼痛，但对术后活动范围改善没有统计意义。 ②超声波：超声波是一种人耳听不见的高频机械振动，作用于人体后引起细微按摩效应、温热效应、空化效应及多种理化效应。超声的温热效应能促进血液循环，缓解肌痉挛，促进胶原纤维分解，松解粘连；微声流可以改变细胞膜结构、功能及渗透性，刺激组织修复；低强度超声产生的稳定空化对组织损伤修复有利；Warden发现低强度脉冲超声能加速韧带愈合，有利于韧带损害的早期恢复。 ③磁疗：是利用磁场作用于人体的穴位和一定部位，使磁力线透入深部组织，产生一系列生物效应。磁疗能改善血液循环，促进渗出物的吸收，减轻水肿，提高免疫功能，起到消炎、消肿、镇静、镇痛作用，对软组织损伤有效率在90%以上。 ④高压氧疗法：高压氧能改善组织供氧，减少组织损伤后因血液循环障碍引起的进一步损伤，并提供足够的氧来促进组织修复。 ⑤微电流：Lambert研究发现跨膜微电流治疗能减轻肌肉损伤的严重症状，其机制不清，可能与肌肉损伤后维持细胞内外钙离子的动态平衡有关。 ⑥射频:对组织透热深，有较好的热效应，对慢性韧带损伤有较好的疗效。韩文良等[10]采用射频加针刀治疗膝关节内侧副韧带损伤80例，治愈69例，好转11例，总有效率100%。 ⑦中医治疗：配合使用三七活血膏，贴于患处，活血化瘀，促进软组织再生。基本痊愈后，应加强关节周围肌肉的力量练习，提高关节的相对稳定性。