原发性硬化性胆管炎
1介绍
原发性硬化性胆管炎（Primary Sclerosing Cholangitis PSC）是慢性胆汁淤积性疾病，其特征为肝内外胆管炎症和纤维化，进而导致多灶性胆管狭窄。大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿。目前尚无有效的治疗药物，肝移植为终末期PSC的唯一有效治疗手段。
2病理原因
原发性硬化性胆管炎的病因尚不清楚。
3症状
PSC患者比较典型的症状为右上腹不适、乏力、皮肤骚痒。发热，寒战等急性胆管炎的表现很少见，约有一半的患者可出现异常体征，最常见的是黄疸和肝、脾肿大。约45%的PSC患者并无症状，仅在体检时因发现血清碱性磷酸酶(ALP)升高而就诊。
4检查
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5鉴别
1. 有其他原因无法解释的胆汁淤积指标的升高和MRCP典型表现，且可除外其他原因继发性硬化性胆管炎的患者，可诊断为原发性硬化性胆管炎。肝穿刺活检对于这些患者的诊断并非必须，但有助于明确疾病的活动度及分期。 2.如果高质量的MRCP显示正常，则需要肝穿刺活检以诊断小胆管损伤的原发性硬化性胆管炎。对于转氨酶水平异常升高和/或IgG升高的患者，肝穿刺活检可协助除外并发疾病或其它疾病。 3.以下情况需考虑ERCP： (i) 高质量的MRCP不能确诊，但如有典型的ERCP表现，亦可以诊断为PSC。 (ii) 患有炎症性肠病，虽然高质量MRCP正常但仍高度怀疑PSC。 PSC需与继发性硬化性胆管炎(SSC)鉴别。SSC具有与PSC相似的多灶性胆管狭窄，但SSC是由确定的病因，如长期胆道梗阻、感染和炎症所导致胆管破坏及继发性胆汁性肝硬化。
6并发症
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7预防
1.对于确诊PSC而无IBD的患者，应行全结肠镜及活检;有结肠炎的PSC患者从诊断PSC起，每年或者根据个人情况每1-2年行全结肠镜及活检。 2. 腹部超声每年一次，以及时发现胆囊异常。 3. 目前尚无可推荐用于胆管癌早期检测的生化标记物或影像学方法。如果有临床指征，可行ERCP下细胞刷和/或活检。
8治疗
目前尚无治疗PSC的有效药物。治疗的主要目标为PSC的相关并发症，包括：脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、大胆管狭窄、胆管癌。肝移植是终末期PSC唯一有效的治疗手段。 药物治疗 1熊去氧胆酸 目前最大样本量的三个随机安慰剂对照研究，分别使用UDCA(13~15 mg/kg/d)[10], 17~23 mg/kg/d [11], and 28~30 mg/kg/d [12]，结果表明UDCA可以改善PSC的生化指标，但对于死亡率及肝移植率无改善。此外，最近的荟萃分析[13]同样表明UDCA对于PSC的死亡率及肝移植率无改善。值得注意的是，Lindor[12]等关于大剂量UDCA(28～30mg/kg/d)治疗PSC的多中心、随机、双盲、对照研究表明，UDCA组发生主要终点事件的风险是安慰剂组的2.3倍(P<0.01)，其中发生死亡、肝移植、或达到列入肝移植名单最低标准者是安慰剂组的2.1倍(P=0.038);UDCA组的严重不良事件多于安慰剂组(63%VS37%，P<0.01)。该文作者认为：结肠内的细菌作用于未被吸收的UDCA，从而产生导致肝毒性的胆汁酸，如石胆酸(LCA)。为验证这一观点，近期Sinakos [14]等检测了56例PSC患者基线和治疗后的血清中胆汁酸成分，结果发现UDCA组治疗后的UDCA、总胆汁酸、LCA显著升高。 对于UDCA是否适用于PSC患者，AASLD的推荐意见为：成年PSC患者，不推荐使用UDCA作为药物治疗 (1A);EASL的建议为：由于数据有限，目前无法对UDCA用于PSC给予具体推荐意见。 2免疫抑制剂及其他药物 目前的研究尚未证实糖皮质激素、其他免疫抑制剂及其他药物对PSC治疗有效[2]。因此，美国肝病学会及欧洲肝病学会均不推荐糖皮质激素和其他免疫抑制剂用于PSC患者，除非合并有重叠综合征。 内镜治疗 “显著狭窄”定义为：总胆管狭窄至直径≤1.5mm或肝胆管狭窄至直径≤1.0mm。约45%~58%的PSC患者在随访中出现显著狭窄[15~17]。当胆管存在显著狭窄导致胆管炎、黄疸、瘙痒、右上腹痛或生化指标恶化时，需考虑行内镜治疗。内镜治疗的常用的方法有括约肌切开、导管或球囊扩张、支架置入等。EASL和AASLD均推荐首选胆管扩张治疗，但是目前缺乏临床随机对照研究评估内镜治疗的疗效，因此最佳的治疗策略尚存在争议。EASL建议有主要胆管狭窄伴有明显胆汁淤积者，需行胆管扩张治疗(II-2/B1);只有对于经扩张治疗和胆汁引流效果欠佳的患者才考虑行胆管支架置入术(III/C2)。AASLD建议对胆管显著狭窄的PSC患者，建议以内镜扩张为初始治疗，可同时放置或不放置支架(1 B)。需要强调的是良性的胆管狭窄与早期胆管癌很难鉴别，因此在内镜治疗显著狭窄之前应进行细胞学刷检和/或内镜活检，以除外同时合并恶性肿瘤。 手术治疗 经内镜和/或经皮治疗效果不佳的显著狭窄患者，如果无肝硬化，建议行手术治疗。外科手术常见的术式包括：胆道旁路术(胆肠吻合术)、切除肝外狭窄胆管、肝管空肠Roux-Y吻合术。尽管单纯的胆道旁路术仍在使用，但肝外胆管切除联合肝管空肠Roux-Y吻合术是更好的术式。近期的研究表明[18]，对尚未进展至肝硬化的PSC行肝外胆管切除联合肝管空肠Roux-Y吻合术，5年和10年的生存率分别为83%和60%。 肝移植 由于缺乏有效的药物，肝移植是终末期PSC唯一有效的治疗手段。PSC肝移植的适应症与其他肝病相似，主要为门脉高压并发症、慢性肝衰竭、生活质量减低。但是有些PSC特异性的指征，包括难治性细菌性胆管炎、皮肤瘙痒、早期胆管癌。PSC患者肝移植后5年生存率可达85%[19]，但有20~25%的患者在术后5-10年复发[19~21]。对于肝移植术后患者，建议在诊断PSC复发前，首先除外其他导致胆管狭窄的原因。 1. 有证据显示UDCA15-20mg/kg/d可改善肝脏血生化指标及反映疾病进展的替代指标，但尚未显示可以改善生存率。 2. 目前提示性但有限的证据表明，在PSC患者UDCA可用于结肠直肠癌的化学预防。 对于有结肠直肠癌的高危因素的患者应考虑应用UDCA，例如有直肠结肠癌很强的家族史、曾有直肠结肠肿瘤或长期广泛结肠炎的患者。 3. 除非有重叠综合症，糖皮质激素和其他免疫抑制剂并非治疗成人PSC的适应症。 4.有主要胆管狭窄伴有明显胆汁淤积者，需行胆管扩张治疗。只有对于经扩张治疗和胆汁引流效果欠佳的患者才考虑行胆管支架置入术。在这些病人推荐预防性使用抗生素。 5. 晚期PSC患者推荐行肝移植，对于有胆管细胞异性增生证据者或反复发生的严重细菌性胆管炎者也可考虑肝移植。