阴沟肠杆菌感染
- 疾病别名：
- 阴沟气杆菌感染
1介绍
阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中，在人和动物的粪便、水、泥土、植物中均可检出，是肠道正常菌种之一，但可作为条件致病菌。随着头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌，其引起的细菌感染性疾病，常累及多个器官系统，包括皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染以及败血症等。由于阴沟肠杆菌能产生超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)和Amp C酶，耐药情况严重，给临床治疗带来了新的挑战。
2病理原因
阴沟肠杆菌感染是由什么原因引起的？ (一)发病原因 阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。该菌为革兰阴性粗短杆菌，宽约0.6～1.1μm，长约1.2～3.0μm，有周身鞭毛(6～8条鞭毛)，动力阳性，无芽孢，无荚膜。其最适生长温度为30℃，兼性厌氧，在普通培养基上就能生长，形成大而湿润的黏液状菌落，在血琼脂上不溶血，在伊红-亚甲蓝琼脂(EMB)为粉红色且呈黏稠状。在麦康凯(MacConkey)琼脂上为粉红色或红色，呈黏稠状。在SS琼脂上若生长则呈白色或乳白色，不透明黏稠状。在糖类发酵中：乳糖、蔗糖、山梨醇、棉子糖、鼠李糖、蜜二糖均阳性，不能产生黄色色素。鸟氨酸脱羧酶试验(+)，精氨酸双水解酶试验(+)，赖氨酸脱羧酶试验(-)，吲哚(-)。阴沟肠杆菌具有O，H和K三种抗原成分。大多数菌株的培养物煮沸100℃ 1h后能强烈地与同源O血清发生凝集。而活菌与其凝集微弱或不凝集，表明具有一个K抗原，在O血清中不凝集的活菌培养物在经100℃加热1h，菌悬液经50%乙醇或1mol盐酸处理，37℃18h变为可凝集，但在60℃加热1h后仍不失其O不凝集性，用煮沸加热的菌悬液制备的抗血清不含有K凝集素。由阪崎建立的阴沟肠杆菌抗原表由53个O抗原群、56个H抗原及79个血清型所组成。①O抗原：玻片凝集试验是测定阴沟肠杆菌的常规方法，过夜琼脂培养物的浓盐水菌液，加热100℃1h，用离心法洗涤，与稀释的O血清用于凝集，虽然血清的效价在500～1000，但仍以1∶10稀释用于玻片凝集，较好的是使用更高稀释度的抗血清，在数秒内能发生强反应，而交叉反应更少一些。在不同O抗原间可观察到迟缓和单边反应。虽然大多数O抗原群能用适度稀释的未吸收血清进行测定，但经常需要使用吸收的群特异血清测定特异O抗原。②H抗原：测定H抗原，常规方法是试管凝集试验，使用动力活泼的过夜肉汤培养物，培养基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉汤和浸液肉汤，培养后在肉汤培养物中加入等量的0.6%甲醛盐水，未吸收的本菌效价10000～20000的血清通常稀释1∶1000，1∶100稀释的H血清0.1ml置于一小试管中，然后加入甲醛溶液1.0ml处理的肉汤培养物，试验小管在50℃水浴1～2h后读取结果。阴沟肠杆菌的菌属内、外抗原关系：虽然在肠杆菌属内有多个种，阴沟肠杆菌是惟一对其进行抗原研究的，因此在阴沟肠杆菌与其他肠杆菌属种间的抗原关系目前尚不清楚。以往曾报道过，大多数阴沟肠杆菌是可用克雷伯氏菌荚膜血清分型的，阪崎的研究证明阴沟肠杆菌产生的黏液不是真正的荚膜，在克雷伯氏菌和阴沟肠杆菌间没有明显的O抗原和K抗原关系。 (二)发病机制 作为革兰阴性细菌，内毒素起着致病作用。除此之外，该菌对消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力，这是渐增多的医院感染的重要因素。其原因是它能很快获得对抗生素，尤其是对β-内酰胺类抗生素的耐药性，应引起临床医师的重视。 1.宿主防御功能减退 (1)局部防御屏障受损：烧伤、创伤、手术、某些介入性操作造成皮肤、黏膜的损伤，使阴沟肠杆菌易于透过人体屏障而入侵。 (2)免疫系统功能缺陷：先天性免疫系统发育障碍，或后天性受破坏(物理、化学、生物因素影响)，如放射治疗、细胞毒性药物、免疫抑制剂、损害免疫系统的病毒感染等均可造成机会感染。 2.为病原体侵袭提供了机会 各种手术、留置导尿管、静脉穿刺导管、内镜检查、机械通气等的应用使得阴沟肠杆菌有了入侵机体的通路，从而可能导致感染。 3.阴沟肠杆菌产生β-内酰胺酶 阴沟肠杆菌既可产生ESBIs，又可产生Amp C酶，导致其对多种抗生素高度耐药，给临床治疗带来困难。浙江省144株阴沟肠杆菌的药敏检测显示对阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55%以下，对头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟敏感率也只有60%左右，仅对亚胺培南的敏感率高达98.61%，其中高产Amp C酶菌株占24.31%，产ESBLs菌株占36.81%。 4.抗生素的广泛应用 (1)广谱抗菌药物可抑制人体各部的正常菌群，造成菌群失调。 (2)对抗生素敏感的菌株被抑制，使耐药菌株大量繁殖，容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病。近年来由于第三代头孢菌素的广泛使用，容易筛选出高产Amp C酶的阴沟肠杆菌，导致耐药菌的流行。
3症状
阴沟肠杆菌感染有哪些表现及如何诊断？ 临床表现多种多样，大体上类似于其他的兼性革兰染色阴性杆菌。可表现为皮肤、软组织、呼吸道、泌尿道、中枢神经系统、胃肠道和其他的器官的感染。 1.败血症 多发生在老人或新生儿中，有时伴有其他细菌混合感染。在成人和儿童中常伴发热，并多有寒战。患者热型不一，可为稽留热、间歇热、弛张热等。可伴低血压或休克。患者多表现为白细胞增多，也有少部分患者表现为白细胞减少。偶尔报道有血小板减少症、出血、黄疸、弥散性血管内凝血者。大多同时有皮肤症状，如紫癜、出血性水疱、脓疱疮等。 2.下呼吸道感染 患者一般均有严重基础疾病尤以慢性阻塞性肺病及支气管肺癌为多。感染者常已在使用抗生素，并常有各种因素所致的免疫能力低下如使用免疫抑制剂、激素应用、化疗放疗等。诱发因素：以安置呼吸机最多，其他有气管切开、气管插管、胸腔穿刺、动静脉插管、导尿、全身麻醉等。可有发热甚至高热，多有咳痰，痰液可为白色、脓性或带血丝，但在老年人中症状较少甚至无症状。可有呼吸急促，心动过速。感染可以表现为支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸腔积液。休克和转移性病灶少见。X线表现不一，可以是叶性、支气管炎性、空隙性或混合性，可以为单叶病变、多叶病变或弥漫性双侧病变等。 3.伤口感染 常见于烧伤创口、手术切口的感染。随着各种手术的开展，几乎各处都可有该菌感染，尤以胸骨纵隔和脊柱后方相对多见。 4.软组织感染 在社区中感染的常见形式，如指甲下血肿、摔伤后软组织感染。 5.心内膜炎 危险度最高的是静脉药瘾者、人工瓣膜术后、心脏手术后患 6.腹部感染 由于该菌的迁徙或肠道穿孔到达腹膜或其他脏器而发病。目前胃肠源性的感染中该菌渐受重视，尤其在肝移植相关性感染者中更为多见。其他如肝的气性坏疽，急性气肿性胆囊炎和逆行胰胆管造影术后败血症，胆石淤积所致间歇梗阻的急性化脓性胆管炎，不伴腹水或穿孔的继发于小肠梗阻后的腹膜炎等。 7.泌尿道感染 从无症状性细菌尿到肾盂肾炎均有报道。 8.中枢神经系统感染 阴沟肠杆菌可引起脑膜炎、脑室炎、脑脓肿等。 9.眼部感染 眼部手术是常见诱因，白内障手术多在老年人中进行，因而成为此类感染常见原因。 根据各系统的临床表现、实验室检查等可判断感染发生的部位，细菌培养到阴沟肠杆菌为确诊依据，应注意免疫力低下的患者感染的临床表现可不典型。阴沟肠杆菌感染应注意与其他革兰阴性杆菌感染相鉴别，确诊需培养或涂片检测到阴沟肠杆菌。
4检查
阴沟肠杆菌感染应该做哪些检查？ 白细胞计数大多增加，也可表现为减少。中性粒细胞大多增高。细菌培养标本可取血液、脑脊液、尿液等，痰培养意义仍有争议。应强调药物敏感试验的价值。在分子流行病方面有PFGE，RAPD，16S rRNA基因测序等方法各有其优缺点。 1.血常规 白细胞数和中性粒细胞数显著增高，可有核左移。但免疫低下等机体反应较低者或老人和小儿等白细胞也可不高。 2.尿常规 尿路感染时尿液混浊，白细胞>5/HP，可伴有红细胞、尿蛋白及管型等。 3.病原学检查 (1)细菌培养：血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据，后者阳性率更高。为获得较高的阳性率，应尽可能在抗生素使用之前及寒战、高热时采集标本，反复多次送检，每次采血5～10ml。对已使用抗生素治疗的患者，采血时间应避免血中抗生素高峰时间，或在培养基中加入适当的破坏抗生素的药物如青霉素酶、硫酸镁等或做血块培养，以提高血培养的阳性率。痰液采集后须在10min内接种培养，多次培养出同一种细菌，或作痰定量培养则临床诊断意义更大。痰标本接种培养前，最好先镜检痰标本的白细胞数和鳞状上皮细胞数，判定痰标本是否合格。为了避免口腔常存菌的污染，可从气管内吸痰，或用纤支镜从下呼吸道吸痰通过防污染毛刷取样作细菌培养。其他体液培养包括尿路感染患者的尿液，脑膜炎患者的脑脊液，或其他感染部位分泌物等培养。细菌培养阳性时宜进行有关的抗生素敏感试验，以供治疗时选用适宜的抗菌药物。 (2)细菌涂片：脓液、脑脊液、胸腔积液、腹水、瘀点等直接涂片检查，也可检出病原菌，对快速诊断有一定的参考价值。 4.其他检查 鲎溶解物试验(Limulus lysate test，LLT)是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。肺部感染患者胸部X线检查可见片状或斑片状阴影。随着分子生物学在临床上的推广应用，基因诊断技术将大大提高标本的阳性率，并可确定有否耐药基因存在。 肺部感染患者胸部X线检查可见片状或斑片状阴影。
5鉴别
阴沟肠杆菌感染容易与哪些疾病混淆？ 阴沟肠杆菌败血症需与伤寒或副伤寒进行鉴别。
6并发症
阴沟肠杆菌感染可以并发哪些疾病？ 并发症常见感染性休克或DIC，此外可引起肺脓肿，脑脓肿等。
7预防
阴沟肠杆菌感染应该如何预防？ 1.加强劳动保护，避免外伤及伤口感染，保护皮肤及黏膜的完整与清洁。 2.做好医院各病房的消毒隔离及防护工作，勤洗手，防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染。慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗。 3.合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素，注意防止菌群失调。出现真菌和其他耐药菌株的感染时，应及时调整治疗。 4.在进行各种手术、器械检查、静脉穿刺、留置导管等技术操作时，应严密消毒，注意无菌操作。 5.积极控制、治疗白血病、糖尿病、慢性肝病等各种易导致感染的慢性疾病。
8治疗
阴沟肠杆菌感染治疗前的注意事项 (一)治疗 1.病原治疗 阴沟肠杆菌既存在ESBLs问题，又存在Amp c酶的问题，故耐药情况严重。阴沟肠杆菌对阿莫西林/克拉维酸钾(奥格门汀)、头孢呋辛的敏感率较低，均在25%以下，对氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，仅在35%～55%之间。在治疗阴沟肠杆菌感染时，应根据药敏试验和耐药机制检测报告选药，避免滥用抗生素。如果阴沟肠杆菌产生ESBLs，则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南，复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦钠等和头霉素类抗生素也可选用，但需加大剂量，喹诺酮类抗生素如应根据各地的药敏情况来选用;如果阴沟肠杆菌产生Amp C酶，可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢匹罗;如果阴沟肠杆菌同时产上述两种酶，则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗。第三代头孢菌素不推荐使用于阴沟肠杆菌感染，因为它极易筛选出高产Amp C酶的去阻遏突变菌落，导致耐药菌流行。 2.对症治疗 卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤其是口腔的护理。维持水、电解质及酸碱平衡，监测心、肺、肾功能等。必要时给予输血、血浆、人血白蛋白(白蛋白)和人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)，还需积极治疗原发病。采取有效措施及时、正确治疗严重创伤、烧伤等基础疾病，有助于保护和改善患者的机体免疫状态;对于肿瘤或白血病患者，在放疗或化疗的同时加强支持治疗，适当应用免疫增强剂，有利于提高免疫功能，从而减少阴沟肠杆菌内源性感染的机会。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期(3～5天)肾上腺皮质激素治疗。防治各种并发症和合并症。 (二)预后 早期合理选择敏感抗菌药物治疗预后良好，如伴有基础疾病或免疫力低下者病死率达21%～71%，提示阴沟肠杆菌感染者预后较差。