周围动脉瘤
1介绍
动脉瘤是动脉壁局部薄弱后所形成的永久性异常扩张，由动脉硬化、创伤、感染、梅毒及先天性等因素引起。动脉硬化是最常见和最主要的原因。当动脉瘤的位置既不在主动脉上，也不再脑动脉上时，通通归为周围动脉瘤。这种动脉瘤通常位于膝窝动脉、股动脉和颈动脉处。从病理学观点可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤（夹层血肿）三种类型。真性动脉瘤 是由动脉壁全层呈囊状或梭形扩张而形成；夹层动脉瘤因动脉壁本身分裂而成，动脉瘤和动脉经过动脉内膜上的裂口而互相交通。
2病理原因
腹主动脉瘤大多数由动脉粥样硬化所引起，少数起因于创伤、感染。多见于高龄，男性，可以发生在腹主动脉的各个部位。
3症状
多数病人仅在体检时或病人自行发觉腹部搏动性肿块。主要临床表现 如下：①腹部搏动性肿块：大多数位于脐旁左侧腹部，同时有髂动脉瘤时，则向同侧髂窝 延伸。搏动具有多向性膨胀感的特点，可伴有震颤及血管杂音。②疼痛：大多数病人仅 有腹部轻度不适或胀痛。当瘤体侵蚀椎体或压迫脊神经根时，出现腰背部疼痛。突然 出现剧烈的腹痛或腰背痛，是动脉瘤向腹腔内或腹膜后破裂的象征。③压迫邻近脏器： 压迫十二指肠及近端空，引起消化道症状。输尿管受压后，出现尿路梗阻的临床表 现。少数情况下因胆总管受压而出现阻塞性黄疸。①急性动脉栓塞：瘤腔的血栓脱落， 造成腹主动脉分支的急性栓塞，如肠系膜动脉、肾动脉或下肢动脉栓塞，并引起相应的 急性动脉缺血的临床表现。⑤动脉瘤破裂：动脉瘤破裂必将引起大量出血，后果严重。 按照动脉瘤破裂的方式，可以表现为腹腔内快速大量出血，病人往往在短时间内死于失血性休克；腹膜后巨大血肿，出现腹部或腰背部突然剧痛及失血性休克症状；主动脉-肠瘘，引起消化道反复大量出血，导致失血性贫血及休克；主动脉—下腔静脉瘘，引起严重的充血性心力衰竭。
4检查
脐周或左上腹部出现膨胀性搏动的肿块，是腹主动脉瘤临床诊断的主要依据。原有腹部搏动性肿块病史，当出现前述症状时，即应考虑腹主动脉瘤合并内 瘘、破裂出血、远端动脉栓塞等诊断。下列检查有助于诊断和鉴别诊断：①超声检查：可以描记瘤体的大小及瘤壁有无粥样斑块及附壁血栓，尤其适用于肾动脉下腹主动咏瘤的检查。②腹主动脉造影或数字减影血管造影(DSA)：可以检测腹主动脉瘤的大小、范 围，腹主动脉主要分支是否累及，为确定诊断及决定手术方案提供依据。③CT检查：可以同时现察是否存在夹层动脉，动脉瘤与周围脏器间关系，排除腹腔内其他脏器的疾病。
5鉴别
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6并发症
腹主动脉瘤不可能自愈，最严重的后果是破裂出血致死，瘤体直径≥4cm 的，发生破裂的比例明显增高，即使瘤体较小者.同样存在急性破裂的可能。
7预防
腹主动脉瘤大多数由动脉粥样硬化所引起，是预防的主要方向。
8治疗
腹主动脉瘤不可能自愈，最严重的后果是破裂出血致死，瘤体直径≥4cm 的，发生破裂的比例明显增高，即使瘤体较小者．同样存在急性破裂的可能。因此，腹主动脉瘤原则上应作择期手术．对于手术耐受性不佳者，应积极治疗后为手术创造条件。 动脉瘤直径较小，应定期采用影像诊断技术(如B型超声)检查，有增大趋势时．即需 作出手术治疗的抉择。腹主动脉瘤破裂者．需及时急症手术。手术方法有动脉瘤切除术．动脉瘤旷置术和动脉瘤切开人工正血管移植术，目前以第三种术式最为常用。根据动脉瘤与肾动脉的关系，手术的基本原则如下。 1．肾动脉平面以下的腹主动脉瘤经腹腔或腹膜后途径，显露肾动脉下腹主动脉 及双侧髂动脉，游离瘤体上缘腹主动脉及双侧髂总动脉。全身投以肝素后阻断主动脉及双侧髂动；切开动脉瘤壁，迅速缝扎腰动脉．清除瘤腔内血栓及粥样化碎片；根据动脉瘤的形态和范，植入直形或Y形人工血管；完成吻合后，用先前切开的动脉瘤壁将 人工血管包裹缝合。肠系膜下动脉可以缝至人工血管侧壁，或予结扎．应根据左侧结肠 的血供情况而定。远端吻合口如建在髂总动脉分叉平面远侧时，至少应保留一侧髂内 动脉的血流。 2．肾动脉平面以上的腹主动脉瘤需经胸腹腔联合切口，暴露并阻断胸腔主动 脉；与上述手术步骤相同，在植入人工血管后，必须迅速将腹腔动脉、肠系膜上动脉 及肾动脉依次与人工血管完成吻合，尽可能缩短内脏缺血时间，减少缺血引起的损 害。 20世纪90年代初，已研制出带有人工血管的金属支架，利用特制的传递装置经股动脉将其送入动脉瘤腔内，借助球囊导管扩张支架．依靠金属支架的弹性及头端的钩状 附件与动脉壁固定。这一方法被称为腹主动脉瘤腔内支架旁路术，具有创伤小、康复快 的优点，尤其适用于不能耐受手术的高危病人。目前仍是临床试用阶段，尚需积累经验 及验证远期效果。