单侧眼底出现肉芽肿性改变

　　眼弓蛔虫病最常见的改变为单侧眼底出现肉芽肿性改变。眼弓蛔虫病(ocular toxocariasis)是由犬弓蛔虫或猫弓蛔虫的幼虫侵犯眼内组织引起的感染性疾病。人类感染是由摄入弓蛔虫卵污染的食物所引起的。

单侧眼底出现肉芽肿性改变是由什么原因引起的？
　　(一)发病原因
　　犬弓蛔虫是在犬体内完成其生活周期，人和许多其他动物感染的是第2期幼虫，即幼虫在小肠内孵化，钻过肠壁入血流为第2期。感染一般在犬体内自血管移行至周围组织，幼虫变为胞囊。当母犬怀孕时，此种胞囊或潜伏体内的幼虫又活动起来，再进入血流而通过胎盘在出生前感染幼犬。出生后第2期幼虫入肺变为第3期幼虫，咳上来并咽下而入小犬小肠,形成第4期幼虫。该幼虫可在3周内成熟，开始大量产卵。1条蛔虫1天可产卵20万个,这些感染卵由粪便排出，到处污染，成为人畜感染的根源。犬和猫是弓蛔虫的固定宿主，而人是中间宿主或者是偶然宿主，此寄生虫在人体内不能成熟或繁殖。
　　人类感染是因吞食被感染犬的受精卵所污染的食物，特别是密切接触犬、猫，又不注意卫生的人更容易引起感染。受精卵在小肠内孵化，第2期幼虫由肠入血液，转移到肝、心、肺、脑、眼和周围循环。当幼虫到达血管径小于其身体之小动脉时，则穿过管壁入其所在器官。在人体内弓蛔虫发育不超过第2期，所以在人体内不能繁殖产卵，因此人粪便检查是阴性。幼虫可在周围组织内保持为安静的胞囊状态而无症状，但在其移行时则发生急性内脏蚴虫移行症(VLM)。在眼内单个幼虫即可引起视力丧失。幼虫可直接经过脉络膜睫状体或中心视网膜动脉入眼，在入眼前幼虫可为胞囊，位于周围组织。
　　(二)发病机制
　　犬弓首线虫是犬类常见的肠道寄生虫。犬弓首线虫的受精卵随粪便排出体外，在适宜的条件下发育为感染性虫卵。当被成年犬吞食后，幼虫在小肠内孵出，经肠壁进入血液，幼虫不能完成由肺到小肠的移行，所以无法进一步发育为成虫，仅移行至体内各组织器官中形成包囊。当母犬怀孕后，被包裹的幼虫可恢复其移行的习性，随血液经胎盘进入胎犬体内到达肝脏。胎犬出生后，幼虫移行至肺并随呼吸经气管到达咽部，吞咽入胃后进入小肠发育为成虫。另一种感染方式是3个月龄以内的幼犬吞食了感染性虫卵，在小肠内孵化成幼虫，幼虫进入肠壁淋巴系统，经血液循环到达肝脏，再经肺及气管到达咽部，被吞入后在小肠发育为成虫。 如人食入感染性虫卵，幼虫在小肠内孵出后进入肠壁经淋巴系统到肠系膜淋巴结，然后经血液到达肝脏，再随血液到肺脏。由于人不是它的适宜宿主，幼虫不能完成由肺到小肠的移行来发育为成虫，因此人的粪便中没有犬弓首线虫的卵。幼虫全身播散形成内脏幼虫移行症，可侵犯肝、肺、脑、肾、心、肌肉和眼等组织，通常被反应性的炎症肉芽肿所包裹，许多幼虫可在包囊中存活多年。
　　此病可通过直接侵犯眼内组织和(或)通过引起免疫应答而引起葡萄膜炎。侵犯至眼内组织的幼虫常引起慢性玻璃体炎、局灶性坏死性肉芽肿性炎症，特征地表现为幼虫周围嗜酸性粒细胞、类上皮细胞、多核巨细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润。有研究发现，患者玻璃体和房水中有高效价的抗弓蛔虫抗体(IgG、IgE)，提示免疫应答在眼弓蛔虫病的发生中可能起着重要作用。

单侧眼底出现肉芽肿性改变应该如何诊断？
　　1.全身表现 由于幼虫不但侵犯眼内组织，还可同时侵犯其他任何器官和组织，引起发热、乏力、体重减轻、咳嗽、喘鸣、肝大、躯干和下肢瘙痒、皮疹和结节等。个别患者可出现中枢神经系统受累的表现，如脑炎、脑嗜酸性粒细胞肉芽肿、癫痫等，但也有不少患者无任何全身症状和体征。
　　2.眼部表现 眼部症状可有眼前黑影、视力下降等，视力下降的程度在不同患者可有很大不同。一些患者由于年龄较小，往往难以表述确切的临床症状。
　　此病最常见的改变为单侧眼底出现肉芽肿性改变，此是由Ⅱ期幼虫侵犯脉络膜后形成包囊造成的。肉芽肿可发生于后极部，也可发生于周边部。后极部病变3/4～3个视盘直径大小，呈灰色或白色隆起，常伴有轻度至重度的玻璃体炎症反应和视力下降。一些患者可出现白瞳症或斜视。周边部的肉芽肿是一常见的改变，常表现为周边眼底的白色隆起病灶，易伴有视网膜皱褶。此种皱褶可从周边部延伸至视盘，周边部病变有时类似于中间葡萄膜炎的雪堤样改变。
　　眼弓蛔虫病尚可引起慢性眼内炎，表现为轻度的前葡萄膜炎、虹膜后粘连、睫状膜形成、玻璃体炎症和视网膜脱离，偶尔可引起前房积脓、视盘炎、黄斑水肿;一些患者还可出现周边视网膜炎，此可能是幼虫停滞于周边视网膜血管内所造成的;在少数患者尚可在视网膜血管内看到活的幼虫;眼弓蛔虫病尚可引起神经视网膜炎、视网膜分支动脉阻塞、巩膜炎、角膜炎等。此外尚有弓蛔虫侵入晶状体，引起晶状体肿块的报道。
　　患者通常有养狗或养猫史，一些患者有异食癖，全身表现对诊断有提示作用，典型的眼部临床表现对诊断有重要价值，实验室检查对诊断有重要帮助。但是弓蛔虫病的诊断一般较困难，因为弓蛔虫的血清检查与其他蛔虫病有交叉反应，粪便检查又都是阴性，而且有些病人无接触猫、犬的历史，仅可根据以下几点进行诊断：
　　1.临床表现 主要有嗜伊红细胞增多，特别是眼底有限局性肉芽肿性炎症，玻璃体一般混浊显著。
　　2.血清ELISA方法 对弓蛔虫病有高度特异性与其他蠕虫感染无明显交叉反应，采用玻璃体检查，敏感性更高。缺点是一般小实验室不易开展此种试验。
　　3.房水和玻璃体吸取 检查嗜伊红细胞。
　　4.超声波检查 可发现肉芽肿性病变，对眼底不能窥见者更为有利。

单侧眼底出现肉芽肿性改变容易与哪些症状混淆？
　　单侧眼底出现肉芽肿性改变的鉴别诊断：
　　主要应与视网膜母细胞瘤、感染性眼内炎、中间葡萄膜炎、眼弓形虫病、早产儿视网膜病变、永久性原始玻璃体增生、Coats病等进行鉴别。
　　1.视网膜母细胞瘤 眼弓蛔虫病可引起类似视网膜母细胞瘤的改变，特别是二者均易发生于儿童，都可引起白瞳症，但二者所致的后果有很大不同。视网膜母细胞瘤具有极大的危害性，甚至可造成患者死亡，所以在诊断眼弓蛔虫病时应排除视网膜母细胞瘤。眼弓蛔虫病多发于4～8岁儿童，肿块通常无增大，常伴有显著的炎症改变和增殖性玻璃体改变，而视网膜母细胞瘤多见于22～24个月的儿童，少有上述两种改变，并且肿块进行性增大，血清和房水特异性抗体测定、玻璃体内细胞学检查、视网膜活组织检查等对诊断和鉴别诊断有重要价值。
　　2.感染性眼内炎 感染性眼内炎多有外伤史、内眼手术史、长期应用免疫抑制药、糖尿病等病史。患者多有明显的眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降等症状，多有结膜水肿、角膜水肿、大量前房纤维素性渗出或前房积脓、玻璃体黄白色混浊、眼底出现白色或黄白色边界不清的病灶，病变进展迅速。血、尿及眼内液细菌培养、涂片检查等有助于诊断和鉴别诊断。
　　3.中间葡萄膜炎 中间葡萄膜炎典型地表现为玻璃体基底部和睫状体平坦部雪堤样病变和玻璃体内雪球状混浊，常伴有周边视网膜血管炎、黄斑囊样水肿和前房炎症反应，易发生晶状体后囊下混浊、视网膜新生血管等并发症。虽然眼弓蛔虫病可以出现雪堤样改变，但其发病年龄较小，血清和房水抗体检测有助于诊断和鉴别诊断。
　　4.眼弓形虫病 眼弓形虫病也易发生于儿童，且多有养狗和(或)养猫史，但其所致的特征性改变为眼底后极部陈旧性视网膜脉络膜病变周围出现活动性病灶，此外尚可引起神经视网膜炎、中间葡萄膜炎等。眼弓蛔虫病则主要引起后极部或周边部的白色隆起病变，易出现增殖性玻璃体视网膜病变和牵引性视网膜脱离，血清和眼内液抗体检测有助于二者的鉴别诊断。
　　5.早产儿视网膜病变 此种病变发生于早产儿和低体重儿，累及双眼，典型地表现为增殖性病变，一般无炎症的体征。而眼弓蛔虫病则除了引起玻璃体视网膜增殖改变外，主要引起炎症性改变，并有白色隆起的视网膜病变，特异性抗体测定有助于二者的诊断和鉴别诊断。
　　6.Coats病 此病主要发生于年轻男性，特征地出现后极部视网膜下白色的纤维化病灶，伴有毛细血管扩张和脂质渗出，但不引起视网膜前膜。根据这些特征可以将其与眼弓蛔虫病区别开来。

单侧眼底出现肉芽肿性改变应该如何预防？
　　对于弓蛔虫病重要的问题是预防,注意个人卫生,养猫、犬者更要注意，不要太亲近，对家养动物应当适时检疫，必要时应该对其实施治疗。