乳头肌断裂

　
　　乳头肌断裂是心脏破裂更少见的一种并发症。据北京阜外心血管病医院107例心肌梗死尸检病理报告分析，前侧乳头肌和后内乳头肌断裂各占1例，为1.9%，与文献报道1%左右相符。这主要因为乳头肌的血液供应差，常有慢性缺血或小梗塞灶，存在较多的纤维疤痕，故不易发生完全断裂。多数发生在急性心肌梗死后一周内。

乳头肌断裂是由什么原因引起的？
　　乳头肌断裂主要累及后内乳头肌，它的发生是前侧乳头肌断裂发生的6至12倍，故后内乳头肌断裂较前侧乳头肌断裂多见，这可能与血液供应差异有关。前侧乳头肌血液通常来自左前降支的左心室前支或(和)左回旋支的缘支，有双重的血液供应，同时动脉之间有较多侧支吻合，而后内乳头肌的血液来源，变异较大。血液可来自右冠状动脉的后降支或(和)左回旋支，常常是单支血管供应，故左室后内乳头肌较前侧乳头肌易受缺血的影响。后内乳头肌断裂常见于穿壁性急性下壁心肌梗死，而左前侧乳头肌断裂常是急性前侧壁心肌梗死的后果。右心室乳头肌断裂极罕见。乳头肌断裂可以分成完全断裂和部分断裂两种。据文献报道前侧乳头肌断裂均是整个断裂，可能由于前侧乳头肌仍是一块实体，而后内乳头肌断裂大多是部分断裂，可能是因后内乳头肌则是由多个乳头所组成之故。完全断裂则发生急性二尖瓣大量反流，造成严重的急性肺水肿，约1/3的患者立即死亡，半数患者死于24小时内。而部分断裂，可导致严重二尖瓣反流，有存活数天者，伴有明显的心力衰竭。

乳头肌断裂应该如何诊断？
　　急性心肌梗死患者，心尖部出现新的收缩期杂音，临床上立即呈现严重急性左心衰竭和/或休克，血流动力学监测肺毛细血管楔压力曲线出现巨大的V波，而无左向右分流征象，X射线胸片显示严重肺水肿征象，多普勒超声或左心室造影可见二尖瓣反流，则可诊断。

乳头肌断裂容易与哪些症状混淆？
　　乳头肌断裂的鉴别诊断：
　　乳头肌功能不全与乳头肌断裂的鉴别：
　　1、发生频度 前者常见，后者少见。
　　2、出现时间 前者常不知不觉发生，在心绞痛或心梗任何时间发生，后者急性心肌梗死后1周内突然发生。
　　3、收缩期杂音的特点 前者①发生于第一心音之后，杂音常局限于心尖区。②短暂与心肌缺血程度呈正相关。③早搏后可减轻，后者与第一心音同时发生，杂音在心尖区广泛，持续不变，早搏后不变。
　　4、第一心音，前者70%第一心音响亮，后者柔和。
　　5、乳头肌受累 前者前后乳头肌受累相仿，后者后内乳头肌受累是前乳头肌的2倍。
　　6、病程 前者不发生肺水肿，病情稳定，后者突然发生肺水肿，病情急转直下。7、外科手术 前者常不需手术治疗，后者主张手术治疗。

乳头肌断裂应该如何预防？
　　外科手术治疗是惟一有效的措施，但手术选择时间将随临床症状的严重程度而变化。乳头肌断裂后，立刻出现严重左心衰竭和/或休克，故应立即施行二尖瓣置换术，否则患者难以生存。若延缓手术，严重肺水肿得不到控制，易并发成人呼吸窘迫综合征，急性肾功能衰竭等。发病后，首先针对泵衰竭予以药物治疗，快速给予大剂量利尿剂，如呋喃苯胺酸40～80mg，丁尿胺1～2mg静脉推注，以减轻肺充血;正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)维持血压;扩血管药物硝普钠以减低心脏前后负荷;强心剂西地兰(毛花甙丙)增加泵收缩性，单独或联合应用，以稳定或改善病情。在用药同时，给予辅助循环，以降低心脏后负荷，减轻肺瘀血，增加心排血量，增加冠状动脉灌注压，增加心肌的供氧，从而赢得时间施行手术治疗。若患者病情允许，术前争取做心血管造影，为置换瓣膜及冠状动脉旁路移植术做准备。外科手术治疗效果是良好的，一年存活约90%。据文献报道，对冠心病二尖瓣反流患者施行二尖瓣置换及冠状动脉旁路移植术，死亡率约14%～55%。手术死亡率直接与术前左心室功能受损的程度，急性心肌梗死的范围，脑、肾、肺等重要脏器的状态有关。