毒蛇咬伤中毒
1介绍
毒蛇咬伤中毒的临床表现： （1）血液毒所致临床表现 1）局部表现 严重肿胀，呈现皮肤瘀斑、水疱、血疱，有组织坏死和出血，伤口剧痛。 2）全身表现 皮肤、粘膜出血，表现为全身广泛皮肤出血斑、鼻出血、齿龈渗血及内脏出血. （2）神经毒所致临床表现 1）局部表现 轻度麻木感，无渗出液，不红不肿，无疼痛感。 2）全身表现 骨骼肌呈弛缓性瘫痪，呈现眼睑下垂，复视，张口与吞咽困难、牙关紧闭，进而呼吸肌受损，发生呼吸困难，甚至呼吸停止。中毒者觉头昏、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、听力下降，危重者呈昏迷表现。 （3）混合毒所致临床表现 本型发病急，局部和全身症状均较严重。 1）局部表现 呈红肿状态，有水疱或血疱，皮肤瘀斑，组织坏死，伤口剧痛，向近心端蔓延很快。 2）全身表现 四肢肌肉无力，全身肌肉疼痛，牙关紧闭，呼吸困难，心律失常，循环衰竭，尿少或尿闭，意识障碍，甚至心搏、呼吸停止。
2病理原因
被蛇咬伤。
3症状
（1）血液毒所致临床表现 1）局部表现 严重肿胀，呈现皮肤瘀斑、水疱、血疱，有组织坏死和出血，伤口剧痛。 2）全身表现 皮肤、粘膜出血，表现为全身广泛皮肤出血斑、鼻出血、齿龈渗血及内脏出血. （2）神经毒所致临床表现 1）局部表现 轻度麻木感，无渗出液，不红不肿，无疼痛感。 2）全身表现 骨骼肌呈弛缓性瘫痪，呈现眼睑下垂，复视，张口与吞咽困难、牙关紧闭，进而呼吸肌受损，发生呼吸困难，甚至呼吸停止。中毒者觉头昏、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、听力下降，危重者呈昏迷表现。 （3）混合毒所致临床表现 本型发病急，局部和全身症状均较严重。 1）局部表现 呈红肿状态，有水疱或血疱，皮肤瘀斑，组织坏死，伤口剧痛，向近心端蔓延很快。 2）全身表现 四肢肌肉无力，全身肌肉疼痛，牙关紧闭，呼吸困难，心律失常，循环衰竭，尿少或尿闭，意识障碍，甚至心搏、呼吸停止。
4检查
用适合的单价特异抗蛇毒素，用酶联免疫吸收法测定伤口渗液，血清，脑脊液和其他体液中的特异蛇毒，抗原，约15—30分钟即得出结论系何种蛇毒。
5鉴别
蛇咬伤后的诊断一般并不困难，特别已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬人的蛇。用适合的单价特异抗蛇毒素，用酶联免疫吸收法测定伤口渗液，血清，脑脊液和其他体液中的特异蛇毒，抗原，约15—30分钟即得出结论系何种蛇毒，毒蛇咬伤有时尚需与毒蜘蛛和其他昆虫咬伤鉴别。
6并发症
呼吸衰竭
7预防
有计划地开展捕蛇活动。
8治疗
被蛇咬伤后，如不能确切排除毒蛇咬伤后，应按毒蛇咬伤观察和处理，密切注意患者的神志，血压、脉搏、呼吸、尿量和局部伤口等情况。 1、局部处理 （1）绷扎 被毒蛇咬伤的肢体应限止活动。在伤口上方的近端肢体用绷带贴皮肤绷紧，可延迟蛇毒扩散，一般避免用止血带，以免影响结扎圆端肢体的血液供应，引起组织缺血性坏死，直至注射抗蛇毒血清或采取有效措施后，方可停止绷扎。 （2）清创 用1：5000高锰酸钾溶液，净水或盐水清洗伤口，局部消毒后应将留在组织中残牙痕用刀尖或针细心剔除，然后在牙痕伤口处再用1：5000高锰酸钾溶液或2%过样划清溶液洗涤伤口，盖上消毒敷料，并将肢体放在低位，使伤口的渗液容易引流出来。避免用口吸吮伤口，以增加伤口感染的机会，同时亦避免蛇毒从吸吮毒液者破损的口腔粘膜吸收导致中毒。千万不要因清创而延迟应用抗蛇毒素血清的时间。 2、抗蛇毒素血清的应用 抗蛇毒素的疗效比较肯定，被毒蛇咬伤的患者应尽早使用，在20—30min内更好，单价特异抗蛇毒素的疗效最好，应首先选用，但仅在已确知被何种毒蛇咬伤后才能使用，如不能确定毒蛇的种类，则可选用多价抗蛇毒素，抗蛇毒素一般采用静脉注射，肌肉注射疗效差，应用抗蛇毒素前应先做皮内试验，反应阴性者方可使用，皮内试验阳性患者如必须应用时，应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素，各地所生产的抗蛇毒素效价不一，通常剂量每次3—5支，先用5%葡萄糖溶液稀释，每支10ml，然后加至500ml内，静脉滴注，我国精制抗蛇毒素的一次剂量：精制蝮蛇抗毒素8000u，精制尖吻蝮蛇、银环蛇和眼镜蛇抗蛇毒素均为10000u，国外，海蛇抗蛇毒素100ml，印度眼镜蛇多价特异抗蛇毒素100ml，尖吻蝮蛇多价特异抗蛇毒素40ml，抗蛇毒素注射后见效迅速，即可见血压逐步上升，神志渐渐清醒，约30分钟到数小时后神经症状和出血有好转，蛇毒的本衰期为26—95小时，因此抗蛇毒素需用3—4天，约有3%—54%患者注射抗蛇毒素10分钟到3小时候出现过敏反应，轻者有皮肤搔痒、寻麻疹、咳嗽、恶心、呕吐、发热、心跳加快和植物神经功能紊乱，重者出现血压下降、气管痉挛，血管神经性水肿或休克，因此，在应用抗蛇毒素前必须准备好肾上腺素，氢化可的松或地塞米松和抗组胺药物，一旦发生抗蛇毒素有过敏反应时，应立即停止抗蛇毒血清的注射，立即肌肉注射0.1%肾上腺素0.5ml和0.5ml加入50%葡萄糖溶液20ml内，静脉缓慢注射10分钟完毕，同时用琥珀酰氢化可的松200mg或地塞米松10mg静脉滴注，亦可加用异丙嗪25mg肌肉注射。 3、中医中药治疗 临床实践证明中医中药在抢救毒蛇咬伤中有丰富的经验和实际的效果，由于我国土地广阔，各地有针对当地的毒蛇研制的中药制剂，例如广东蛇药、南通蛇药和上海蛇药等中成药，因此应选择当地蛇药为好，中医辩证论治毒蛇咬伤亦为各地所采用。 4、并发症治疗 呼吸衰竭在毒蛇咬伤中出现早、发生率高，常需要数周到10周以上才能恢复，因此，应及时正确地应用人工呼吸器，休克、心力衰竭、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等治疗，请参阅有关章节。 5、辅助治疗 （1）糖皮质激素 糖皮质激素能抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应和全身中毒症状均有帮助，每日剂量，氢化可的松200—400mg或地塞米松10—20mg。连续3—4天。 （2）防治感染 蛇咬伤的伤口易被污染，故应给予抗生素和破伤风抗毒素1500u，预防蛇咬伤，重点应对多蛇地区居民和被蛇咬伤机会较多的人群进行蛇生活习惯和蛇咬伤防治知识的宣传教育，农民、渔民、野外工作者和毒蛇研究人员要根据情况穿戴防护手套和靴鞋，对住宅周围的杂草，乱石要经常清理，使蛇无藏身之地，并有计划地开展捕蛇活动。