慢性肾衰竭
1介绍
慢性肾衰竭(CRF)不是一种独立的疾病是各种原因引起的肾脏损害进展恶化达终末期的表现，肾功能接近正常人10%左右时，出现一系列综合征一般有比较长的病程，按其肾功能损害程度分肾功能不全代偿期;肾功能不全失代偿期又称氮质血症期;肾功能衰竭期;终末期又称尿毒症期。 肾病是一个隐匿性极强的疾病，很多患者的肾脏已经发生了巨大损伤，临床上才有症状表现，并且症状表现也是很缓慢的，往往容易跟其他疾病相混淆，如身体乏力被误认为劳累、脸色不好被认为贫血，到终末期肾衰竭引起消化不良被误诊为胃炎等。因为发生肾病时，这些症状一般不会一齐“冒”出来，有时可能同时出现，但是有的明显有的不明显，不明显的症状又容易被忽略。
2病理原因
1.慢性肾小球肾炎：如IgA 肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶阶段性硬化性肾小球肾炎和和系膜增生性肾小球肾炎等; 2.代谢异常所致的肾脏损害：如糖尿病肾病、痛风性肾病及淀粉样变性肾病等; 3.血管性肾病变：如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等; 4.遗传性肾病：如多囊肾、Alport综合征等; 5. 感染性肾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核等; 6.全身系统性疾病：如狼疮性肾炎、血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤等; 7.中毒性肾病：如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等; 8.梗阻性肾病：如输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石等等。 另外，大约有6%～9%的慢性肾衰竭患者病因难以确定。据国外的研究表明，在慢性肾衰竭行血液透析的患者中，占第一位的是糖尿病肾病，约为27.7%，第二位的是高血压肾损害，约占22.7%，，慢性肾小球肾炎占第三位，约为21.2%，多囊肾为3.9%，其他各种病因共占24.5%。我国目前尚没有慢性肾衰竭病因大规模调查的资料，从临床经验上来看，我国慢性肾衰竭的病因仍以慢性肾小球肾炎为主，其次是肾小管间质性疾病。
3症状
既往多有各种肾小球肾炎，肾盂肾炎，高血压，病糖尿病及痛风病等病史，早期常有纳差恶心、呕吐、头痛乏力和夜尿多。逐渐出现少尿、浮肿或血压高多数病人口中有异味，口腔粘膜溃疡鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木嗜睡或躁动不安等神经精神症状。严重者大小便失禁甚至昏迷;有胸闷气短心前区不适者提示并发尿毒症性心肌病咳嗽咯痰或咯血夜间不能平卧者提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎;少数病人胸闷持续性心前区疼痛或伴有不同程度发热可能为心包积液;如皮肤瘙痒骨痛或肌肉抽搐甚至行走不便，提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病;病人易罹患各种感染，如呼吸道感染泌尿道感染或皮肤感染等。
4检查
(一)尿常规： 尿比重下降或固定尿蛋白阳性有不同程度血尿和管型。 (二)血常规： 血红蛋白和红细胞计数减少红细胞压积和网织红细胞计数减少部分病人血三系细胞减少。 (三)生化检查： GFR50～80ml/min血尿素氮肌酐正常为肾功能不全代偿期;GFR50～20ml/min血肌酐186～442μmol/L尿素氮超过7.1mmol/L为肾功能不全失代偿期;GFR20～10ml/min血肌酐451～707μmol/L尿素氮17.9～28.6mmol/L为肾功能衰竭期; GFR小于10ml/min血肌酐高于707μmol/L尿素氮28.6mmol/L以上为肾功能衰竭终末期肾功能衰竭时常伴有低钙高磷血症代谢性酸中毒等。 (四)影象学检查： B超示双肾体积缩小肾皮质回声增强;核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍;核素骨扫描示肾性骨营养不良征;胸部X线可见肺淤血或肺水肿心胸比例增大或心包积液胸腔积液等。 (五)肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。
5鉴别
①有否夜尿多病史?夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。 ②是否早期出现少尿?少尿系指每日尿量少于400毫升。部分肾衰竭病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期。
6并发症
常并发高血压、贫血、心力衰竭、心包炎、心肌病、水电紊乱及酸碱失衡、肾性骨病、骨折，感染等。
7预防
预防：慢性“肾衰”在临床上十分常见，但采用血液净化疗法和肾移植的费用昂贵且在数量上供不应求，因此如何预防和延缓肾功能衰竭是目前高度重视的问题。 慢性“肾衰”的防治可分为三级： 一级预防：是指对已有的原发性肾脏疾病（如肾小球肾炎）或可能引起继发性肾脏损害的疾病（如糖尿病高血压病）进行有效的治疗，防止慢性“肾衰”的发生。 二级预防：是对早中期慢性“肾衰”的及时治疗，防止尿毒症的发生。 三级预防：指对早期的尿毒症病人及时治疗，防止尿毒症并发症的发生，提高患者的存活率和生活质量
8治疗
1.少尿期应以量出为人的原则控制液体入量，每天入量应少于1000m1/天，严格限制食物及药物中钾的摄入量，积极控制感染，纠正酸中毒。高血钾时可用葡萄糖注射液加胰岛素静脉滴注，并配合10%葡萄糖酸钙。有条件者争取尽早透析治疗。 2.多尿期要防止脱水及电解质紊乱，当血尿素氮、肌擀接近正常时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，恢复期应注意避免使用肾毒性药物。 3.治疗期间加强营养，必要时配合静脉高营养。 4.针灸疗法：先灸气海、天枢等穴各3-7壮，然后用六一散等内服药以利小便。艾灸肾俞及肋脊角区，有时能增加尿量。 5.单方验方：降浊灌肠方(生大黄、生牡蛎、六月雪各30g)，浓煎120m1，高位保留灌肠。 6.外敷疗法： (1)大蒜120g，芒硝60g，同捣烂成糊状，外敷肋脊角的肾区。 (2)芫花30g，水煎，温热敷肾区。 (3)蚯蚓粪、朴硝等分，水和敷脐下。 (4)葱自若干，锉炒，纱布包裹，以2个互熨小腹。 (5)蜗牛捣烂，人麝香少许，敷贴脐下。适用于少尿期。