食管腔梗阻

　
　　Negus(1950)认为咽食管憩室的病因可能是环咽肌存在解剖上薄弱点(区)以及环咽肌远端有食管腔的梗阻所致。咽食管憩室，是最常见的食管憩室位于环咽肌后方的近侧(图2)，或好发于环咽肌上方的咽食管结合部的后壁。

食管腔梗阻是由什么原因引起的？
　　咽食管憩室的病因尚不完全清楚由于咽食管憩室多见于50岁以上的病人，而发生于30岁以下者罕见，因而通常认为咽食管憩室是一种后天性疾病。

食管腔梗阻应该如何诊断？
　　症状与体征：咽食管憩室病人可以无任何临床症状但绝大多数病人在发病早期即有症状憩室一经形成，其体积便进行性增大，而且病人的症状逐渐加重，症状发作频率或次数日趋频繁，并有可能发生并发症。
　　咽食管憩室病人典型的临床症状包括高位颈段食管的咽下困难，呼吸有腐败恶臭气味，吞咽食物或饮水时咽部“喀喀”作响，不论咳嗽或不咳嗽，病人常有自发性食管内容物反流现象。典型的反流物为新鲜的、未经消化的食物，无苦味或酸味或不含有胃十二指肠分泌物。个别病人在进食后立即出现食管反流现象，这种反流与憩室内容物被误吸到气道内而引起的剧烈咳嗽和憋气有关。由于食管反流和咳嗽，病人进食过程缓慢而费力。
　　随着咽食管体积不断增大，病人咽部常有发胀的感觉，用手压迫患侧颈部，这种感觉便可缓解或减轻。偶尔，病人因憩室内容物分解腐败所产生的臭味而来就诊。极少数的病人主诉其颈部有一软性包块。

食管腔梗阻容易与哪些症状混淆？
　　食管憩室是指与食管相通的囊状突起。其分类比较繁杂，按发病部位可分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈上食管憩室。
　　膈上憩室亦为膨出型憩室，憩室壁只有粘膜层和粘膜下层，很少有肌纤维。多数文献报道，大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。
　　食管中段憩室可以是膨出型或牵出型，多数是牵出型憩室，食管中段膨出型憩室与膈上憩室的病因和表现完全相似，而牵出型憩室是由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层，颈宽底窄形似帐篷。牵出型憩室多发生在气管分叉部的食管前壁和右侧壁。有些作者认为一部分与食管运动异常无关的食管中段憩室是先天性的肠源性囊肿或食管重复。假性食管憩室很少见，病因尚不明确。
　　病理改变是由于食管粘膜下腺体管扩张，病变局限于粘膜下层并不累及食管肌层。扩张的腺本管呈囊状，周围有慢性炎症，并可能有小脓肿形成。腺华表管的炎性改变及鳞状上皮化生可以使管腔狭窄或完全阻塞，导致近端扩张形成假性憩室。由于慢性炎症，食管粘膜下层纤维化造成食管壁增厚，僵硬，管腔狭窄。假性憩室可累及食管全长，但更常见于食管上段，这是与食管粘膜下腺体分布情况相一致的。很多假性憩室患者同是圾糖尿病。

食管腔梗阻应该如何预防？
　　咽食管憩室的病情多为进行性的，非手术的保守疗法均无效，因此诊断明确后应在出现合并症前尽快择期手术。
　　1、术前准备：一般不需要特殊术前准备，极少数患者需要静脉补液纠正营养不良，有合并症要积极治疗，病情得到控制后便可手术，不必久等，手术根除了发生合并症的病因，合并症才能彻底治愈。术前48h内进流食，尽可能变动体位排空憩室内的残留物，术前如能在透视下将鼻胃管送入憩室，并反复冲洗吸净存留物，有利于防止麻醉诱导时的误吸。保留在憩室内的胃管有利于术中寻找及解剖憩室，便于手术操作。
　　2、麻醉：气管内插管全身麻醉，可控制呼吸防止误吸，便于手术操作。
　　3、手术方法：咽食管憩室多位于中线后方偏左侧，手术常采用左颈入路，但必须根据术前造影决定，如憩室偏向右侧应选用右颈入路。